رویداد۲۴ دکتر علیرضا عندلیب، استاد دانشکده پزشکی اصفهان، دکترای ایمنی‌شناسی، به مهمترین سؤالات این روزها درباره ایمنی در برابر ویروس کرونا و واکسیناسیون پاسخ داد:
آیا واکسن کرونا می‌تواند راهکار پایان اپیدمی کرونا در دنیا باشد؟
با توجه به اینکه تاکنون در جهان حدود ۲۰۰ نوع واکسن برای کووید۱۹ کاندیدا شده و حدود یک‌چهارم آن تا مراحل تست‌های بالینی پیش رفته و واکسن‌هایی تابه‌حال معرفی‌شده و با توجه به ماهیت بیماری کووید۱۹ که در ریه اتفاق می‌افتد، ایمنی و محافظت در مقابل ویروس، تابعی از شدت بیماری ایجاد شده در بدن فرد و نیز سایر بیماری‌های زمینه‌ای و حتی سن فرد مبتلا است. از سوی دیگر در طول دوره پاندمی، انسان‌ها پاسخ‌های متفاوت و از لحاظ ایمنی‌شناسی بدن، حساسیت و مقاومت متفاوتی در مقابل ویروس و بیماری نشان داده‌اند.
شواهد برحسب مطالعاتی که تاکنون صورت گرفته نشان می‌دهد که عفونت مجدد با ویروس کرونا در سه ماه پس از اولین عفونت شایع نبوده و چون هنوز طول دوره حفاظت واکسن‌ها اعلام‌نشده و اطلاعات کافی وجود ندارد، بنابراین نمی‌توان قضاوت علمی مبتنی بر شواهد برای پایان پاندمی داشت.
واکسن‌های کلاسیک شامل ویروس‌هایی بود که در سلول‌های مناسب با ویروس در آزمایشگاه‌ها کشت داده می‌شد و سپس ویروس‌ها از محیط کشت اولیه جداسازی می‌شد و ویروس‌های جداشده از محیط کشت، یا به‌صورت کشته‌شده درمی‌آمدند و یا به‌صورت غیر بیماری‌زا و ضعیف شده و سپس به‌عنوان واکسن استفاده می‌شدند. هدف نهایی آن بوده که انسان به فرم شدید بیماری دچار نشود که البته در برخی افراد، عوارض ناشی از واکسن و یا محتویات همراه واکسن هم ایجاد می‌شد.
در واکسن‌های جدید تلاش می‌شود که با استفاده از قسمتی از پروتئین‌های سطحی ویروس به‌عنوان آنتی‌ژن یا واکسن جهت تحریک سیستم ایمنی استفاده شود که عوارض ناخواسته پاسخ‌های ایمنی علیه تعداد زیادی از پروتئین‌های متنوع ویروس‌ها ایجاد نشود و پاسخ‌های ایمنی در جهت ساختارهای پروتئین‌هایی که به‌عنوان واکسن استفاده می‌شود هدایت شود. هرچند که تنوع ژنتیکی انسان‌ها باعث می‌شود برخی افراد به این نوع واکسن‌ها حتی پاسخ ندهند و یا پاسخ‌های ناخواسته و عوارضی ایجاد شود که از چالش‌های ماهیت واکسیناسیون است.
چند درصد از افراد جامعه باید واکسن بزنند تا ایمنی جمعی حاصل شود؟
برای پاسخ به این سؤال لازم است چندین موضوع از قبل روشن شود. اینکه واکسنی که استفاده می‌شود چه مقدار اثربخشی دارد؟ به‌عنوان نمونه برای واکسن‌های مدرنا و فایزر اثربخشی بیشتر از ۹۰ درصد و برای آسترازنکا ۷۰ درصد اعلام‌شده است. اگر واکسیناسیون در جامعه انجام شود، تحقق شرایط ایده آل اثربخشی در جمعیت، با کارهای تحقیقاتی کنترل‌شده که برای واکسن صورت گرفته تفاوت دارد. همچنین ازآنجایی‌که تخمین زده می‌شود فرد مبتلا به کووید۱۹ می‌تواند ۲ یا ۳ نفر را به‌طور متوسط آلوده کند و برای اینکه از این چرخه انتقال در اجتماع ممانعت شود، لازم است ۶۰ تا ۷۰ درصد از مردم جامعه ایمن شده باشند، ولی این پیش‌بینی آماری نیز به کارایی مؤثر واکسن بستگی دارد.
ازنظر تئوری، واکسن باید بتواند مانع تکثیر ویروس در فرد ایمن شود تا راه انتقال از فرد مبتلا به ویروس به فرد غیر مبتلا متوقف شود، اما اطلاعات موجود برای بیماری کووید۱۹و واکسیناسیون آن بر ممانعت از پیشرفت بیماری تأکید دارد، نه تکثیر ویروسی، که این جنبه یک چالش تحقیقاتی در زمان حاضر است.
آیا تزریق واکسن می‌تواند انتخابی باشد، یا همه افراد باید ملزم به تزریق واکسن شوند؟
کسانی که در سیستم خدمات بهداشتی و درمانی کار می‌کنند و نیز افرادی که در سیستم خدمات مراقبت‌های ویژه کار می‌کنند، افراد بالای ۶۵ سال، بیمارانی که به بیماری‌های مزمن دچار هستند و نیاز به خدمات پزشکی دائمی دارند و کارکنانی که نمی‌توانند در موقعیت شغلی خود حاضر نشوند در اولویت واکسیناسیون قرار دارند، درحالیکه پس از دسترسی به مقدار کافی واکسن، گروه‌های متفاوت جامعه و افراد بالای ۱۶ سال نیز می‌توانند واکسینه شوند، تا اهداف ایمنی در جمعیت محقق شود (واکسن فایزر برای افراد زیر شانزده سال تائید نشده است).
چه افرادی نباید واکسن کرونا را تزریق کنند؟
در مورد افرادی که دچار بیماری‌های نقص ایمنی اولیه و یا ثانویه باشند نیاز است که هر اقدامی تحت نظر پزشک متخصص و بر مبنای پروتکل‌هایی که برای هر گروه تنظیم می‌شود انجام شود. همچنین توصیه‌شده افراد با آلرژی شدید واکسن تزریق نکنند (کسانی که دچار آنافیلاکسی می‌شوند و یا نیاز به مداخلات پزشکی برای آلرژیک بودن دارند) و نیز افراد با سن کمتر از ۱۶ سال و کسانی که در حال حاضر علائم بیماری کووید۱۹ را نشان می‌دهند، ولی هنگامی‌که دوره قرنطینه آن‌ها تمام شود و علائم اولیه آن‌ها از بین برود می‌توانند واکسن دریافت کنند.
مادران باردار و مادران در دوران شیردهی به نوزاد، افرادی که داروهای آنتی کوآگولانت (ضد انعقاد) مصرف می‌کنند، افرادی که یا سابقه آلرژی شدید و یا آلرژی به واکسن‌های قبلی خود داشته‌اند نیز باید با مشاوره و تحت نظر پزشک اقدام به تزریق واکسن کنند.
برای افرادی که زمینه واکنش‌های آلرژیک داشته‌اند چه باید کرد؟
واکنش‌های آلرژی شدید (آنافیلاکسی) در بدن انسان بسیار سریع اتفاق می‌افتد که یک مسئله پزشکی اورژانسی است و نیاز به مداخله درمانی سریع دارد (معمولاً اپی نفرین). حساسیت فرد ممکن است به غذاها، داروها، غبار لاتکس، نیش حشرات و ... باشد. اگر فرد در سابقه پزشکی خود واکنش آلرژیک داشته، اما به یاد نداشته باشد که چه نوع حساسیتی داشته، بهتر است با پزشک خود مشورت کند، چراکه بهترین راه برای جلوگیری از آلرژی، اجتناب از مواد آلرژی‌زا توسط انسان است.
برای افرادی که زمینه واکنش‌های آلرژیک داشته‌اند، قبل از واکسیناسیون لازم است پزشک مسئول واکسیناسیون را مطلع کنند، ولی در موارد بسیار نادر ممکن است فرد کاندیدای واکسن به یکی از ترکیبات واکسن حساس باشد که طبق توصیه "مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها" باید از واکسیناسیون خودداری شود و اگر فرد به موارد دیگری از واکسن‌ها و یا مواد تزریقی آلرژی داشته باشد لازم است با نظر پزشک مشاور واکسیناسیون تصمیم‌گیری کنند.
به‌هرحال چون تنوع واکسن‌ها در آینده گسترش خواهد یافت، متناسب با دستورالعمل‌های شرکت‌های سازنده، مسائل آلرژی هم لازم به رعایت خواهد بود و در هنگام واکسیناسیون نیز حضور تیم مراقبت ایمنی از الزامات خواهد بود.
تا زمانی که واکسن ایرانی آماده عرضه شود، پیشگیری از ابتلا به ویروس کرونا در کشور باید به چه صورت باشد؟
استفاده از ماسک، شستن دست‌ها با آب و صابون و در مواردی استفاده از الکل ۷۰ درصد و همچنین رعایت فاصله اجتماعی و حذف تجمع‌های انسانی راه‌های اصلی ممانعت از انتقال ویروس است.
آیا تزریق واکسن باعث می‌شود دیگر نیازی به رعایت پروتکل‌های بهداشتی نداشته باشیم؟
در صورت شروع واکسیناسیون و انجام آن در جمعیت و انجام ارزیابی‌های دوره‌ای از لحاظ میزان محافظت توسط سنجش سطح آنتی‌بادی در افراد و سنجش دوام و ایمنی در افراد، بهترین گزینه استفاده از وسایل حفاظت شخصی و گروهی است که قبلاً توصیه شده است.
به‌غیراز واکسن، راهکارهایی دیگری برای تقویت سیستم ایمنی بدن در مقابل بیماری کووید ۱۹ وجود دارد؟
اطلاعات منتشرشده نشان می‌دهد که در ۸۱ درصد از افرادی که به ویروس کرونا آلوده می‌شوند، میزان بروز علائم بالینی از خفیف تا متوسط تقسیم‌بندی می‌شود که در مرحله مراقبت‌های اولیه، مثل ایجاد قرنطینه شخصی در منزل، کنترل عوارض از طریق تماس تلفنی با سیستم بهداشتی و مداخلات پزشکی پیشگیری‌های اولیه قابل‌کنترل خواهد بود.
۱۴ درصد افراد مبتلا دچار وضعیت حاد می‌شوند که نیاز به مداخلات بیمارستانی و داروهای ضدویروسی و سایر خدمات بالینی دارند. گفته‌شده که تقریباً ۵ درصد از بیماران نیاز به مراقبت‌های ویژه بیمارستانی و استفاده از تجهیزات اکسیژن‌رسانی پیدا می‌کنند که این مرحله را مرحله "بحرانی" می‌نامند. متناسب با عوامل متعددی مثل بیماری‌های زمینه‌ای، سن و جنبه‌های فیزیولوژی بیمار ممکن است اختلالات غیرقابل برگشتی در این مرحله اتفاق افتد که گزارش‌های روزانه سیستم‌های بهداشتی کشورها نمایانگر هر کدام از مراحل فوق است، اما درصدی از اجتماع هم به‌عنوان ناقلان بدون علائم بالینی نام‌گذاری شده‌اند که شناسایی آن‌ها یک چالش پزشکی است.
تحقیقات و عملکردهای پزشکی در جریان است که با کاهش یا مهار طوفان سایتوکاینی و ممانعت از تشدید التهابات در بدن بیمار با مداخلات متناسب پزشکی، سیر پیشرفت بیماری را از مرحله خفیف به شدید و بحرانی، مهار یا ممانعت کنند. کنترل سیستم ایمنی متناسب با سیر پیشرفت بیماری از موارد چالشی مراقبت‌های بیماری کووید۱۹ است.
توصیه‌شده افرادی هم که قبلاً بیمار شده‌اند واکسینه شوند، چون برای سلول‌های خاطره‌ای که در دوره بیماری به وجود آمده است، واکسن می‌تواند حالت تقویت‌کننده داشته باشد
آیا افرادی که قبلاً به بیماری کووید۱۹ مبتلا شده‌اند هم نیاز به واکسن دارند؟
توصیه‌شده افرادی هم که قبلاً بیمار شده‌اند واکسینه شوند، چون برای سلول‌های خاطره‌ای که در دوره بیماری به وجود آمده است، واکسن می‌تواند حالت تقویت‌کننده (booster) داشته باشد که در دوران واکسیناسیون یک‌روند عادی است و حالت حفاظتی ایمنی را افزایش می‌دهد. این در حالی است که در صورت آماده شدن سیستم بهداشتی برای واکسیناسیون، اولویت‌بندی افراد جامعه با توجه به ضروریات و تجزیه‌وتحلیل وضعیت و موقعیت‌ها برنامه‌ریزی خواهد شد.
کدام گروه از جمعیت‌های اجتماعی در دوران همه‌گیری کرونا نیاز به مراقبت بیشتری دارند؟
ریسک فاکتورهای شناخته‌شده بیماری کووید۱۹ در بیماران مبتلابه بیماری‌های زمینه‌ای مثل دیابت نوع یک و دو، بیماری‌های قلبی عروقی و پرفشاری خون، بیماری‌های نقص ایمنی اولیه و ثانویه، بیماری‌های مزمن تنفسی، ابتلا به سرطان‌ها و افزایش سن بیشتر از ۶۵ و ۷۰ سال از عوامل زمینه‌ای است که بستر مناسبی برای عبور بیماری به مراحل شدید و بحرانی را فراهم می‌کند، به‌علاوه سیستم ژنتیکی مربوط به HLA در انسان گزارش‌شده که در مقاومت و حساسیت به کووید۱۹ تأثیر قابل‌توجه ای داشته است.
آیا راه‌های دیگری برای مقابله با ویروس کرونا از منظر ایمنی‌شناسی وجود دارد؟
طوفان سایتوکاینی در مقابله با ویروس کرونا در بدن انسان به‌عنوان یک عامل قدرتمند پیش برنده بیماری عمل می‌کند و شدت عوارض التهابی که ایجاد می‌کند بیماری را به مراحل شدید و بحرانی سوق می‌دهد. اما در بسیاری از افرادی که به ویروس کرونا مبتلا می‌شوند، عوامل سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی مانع گسترش عفونت شده و از ساختارهای بدن دفاع می‌شود.
راه‌های مداخلات پزشکی در کاهش طوفان سایتوکاینی و کاهش التهاب و عوارض آن در زمان‌های مناسب در جهت حفظ بقا فرد مبتلا مؤثر خواهد بود و نیز تقویت محورهای ایمنی‌شناسی که به صورت طبیعی در افراد مانع از تشدید بیماری می‌شوند از راه‌های مقابله مؤثر با بیماری است، همچنین واکسیناسیون یکی از محورهای تقویت پاسخ‌های ایمنی‌شناسی در بدن انسان بوده و هست که شناخت مکانیسم‌های آن کمک مؤثری در حفظ و بقا شرایط سلامتی انسان داشته است.
اما حمایت اجتماعی و اقتصادی از طرح‌هایی که سایر جنبه‌های ایمنی را در بدن انسان تقویت کند نیز از الزامات مدیریت این‌گونه بیماری‌هاست.
برای مثال استفاده از راه‌های درمانی با سلولی‌های ایمنی و سلول‌های بنیادی، استفاده از پلاسماهای درمانی و تعویض پلاسماهای حاوی سایتوکاین های التهابی و آنتی سایتوکاین تراپی، زمینه‌هایی از جنبه‌های ایمنی‌شناسی بیماری کووید۱۹ است که موارد موفقیت‌آمیزی در دنیای علم داشته و دامنه آن در حال گسترش است.
امید است که مردم و سازمان‌های جامعه ما در جهت تقویت کاربردی کردن موارد بیان‌شده، همت مضاعفی به کار ببندند تا بتوان از مواهب گسترش علوم در مبارزه با بیماری کووید۱۹ و پیشگیری و کاهش هرچه بیشتر ابتلا به بیماری در اجتماع استفاده بهینه شود.