رویداد۲۴| با گذشت نزدیک به یک ماه و نیم از حادثه معدنجوی طبس گزارش تحقیق مجلس از قصور جدی مسئولان معدن و انتشار گاز به عنوان عوامل اصلی حادثه معدنجو یاد کرده است.
این گزارش که صبح امروز منتشر شد نشان می‌دهد، ۱۵ دقیقه زمان بوده تا به کارگران بگویند محوطه را ترک کنند که این کار صورت نگرفته است. در گزارش مجلس شورای اسلامی درباره علت حادثه معدنجو آمده است:
-انتشار گاز CO حاصل از انفجار و انتقال ازبلوک C به بلوک B، این رویداد که حداقل به میزان ۱۵ دقیقه بطول انجامیده است. متاسفانه در این فرصت حیاتی، اطلاع رسانی فوری به کارگران مشغول در بلوک B و تخلیه سریع به منظور نجات جان آنها، صورت نپذیرفته است.
-از نظر نقشه تهویه، اتصال بلوک C و B به یکدیگر اقدامی اصولی نبوده وسبب انتقال گاز CO از بلوک C به بلوک B گردیده است.
-عدم توقف سریع فن هایا تغییرجهت تهویه کهسبب ادامه یافتن جریان گاز CO از بلوک C به بلوک B شده است.
-امکان استفاده بهینه از کپسول خودنجات به دلیل عدماطالع رسانی فوری به کارگران ونبود سیستم گازسنج، سیستم کنترل (مانیتوریگ) وهشدار (آالرم) خودکار میسر نشده است.
عواملی که می‌توانست از بروز حادثه و یا شدت آن پیشگیری کند
-آزاد سازی اصولی و به موقع گام اول استخراج در کارگاه ۸۲، برای جلوگیری از تخریب و ریزش ناگهانی و محبوس شدن کارگران
-توجه مجموعه بهره بردار معدن به وضعیت نقشه‌های تهویه دوبلوک B و C در خصوص «مشخصات مسیر‌های تهویه، بادبزن‌های اصلی و فرعی، جهت‌های جریان هوا، مقدار هوا، مقاومت افت فشار هر شاخه و کل معدن، محل درب‌های تهویه و انجام به موقع اقدامات اصالحی و نصب سیستم مانیتورینگ معدن و سایر و سیستم‌های تهویه» که در فصل نهم آیین نامه ایمنی معادن مورد اشاره قرار گرفته است، از جمله موارد پیشگیری و کاستن از شدت حادثه است که از آن غفلت شده است.
-آموزش‌های لازم در خصوص استفاده بهینه از کپسول خودنجات توسط کارگران که به نظر میرسد در خصوص حادثه معدن طبس اگر آموزش‌های الزم برای کارگران، کارفرما و بازرسان معدن به صورت کامل صورت گرفته بود، احتمال جلوگیری از افزایش تلفات ناشی از حادثه وجود داشت.
-توجه به هشدار کارگران در خصوص احساس بوی گاز در روز‌های منتهی به حادثه و و گزارش به مسئولان کمیته حفاظت فنی استان و توقف کار توسط مسئول ایمنی و بهره بردار معدن مربوط که به نظر میرسد درصورت توجه به این نکات و الزامات امکانجلوگیری از وقوع حادثه، میسر می‌گردید.
-نصب سیستم قطع خودکاربرق در معدن با این توضیح که سازوکار عملکرد این سیستم‌ها به گونه‌ای است که به محض تجاوز غلظت گاز از حد مجاز، کلیه تجهیزات برقی درحال فعالیت در محیط معدن به صورت خودکار از کار می‌افتند. بدیهی است چنانچه معدن معدنجو مجهز به این سیستم‌ها بود قبل از وقوع انفجار نخست در بلوک Cًو همزمان با انباشت گاز متان درآن محیط، تجهیزات برقی از کار باز می‌ایستاد و احتمال منجر به ایجاد جرقه احتمالی و رخداد انفجار نخست نمی‌شد.
تحلیل حادثه
با توجه به مجموع بررسی‌ها محرز است که نقطه آغاز حادثه معدن معدنجو، انفجار ناشی از تجمع بیش از حد مجاز گاز متان بوده است. مطابق با بررسی‌های اولیه صورت گرفته، به نظر میرسد این افزایش غلظت در ابتدا به دلیل عدم کارایی مناسب سیستم تهویه و در ادامه به دلیل حفاری غیر اصولی و ریزش بخشی از توده گام اول استخراج کارگاه بوده که منجر به افزایش غلظت گاز متان در آن محل شده است (نقص اول) با تجمع گاز متان به دلیل عدم وجود سیستم مانیتورینگ گاز، حسگر‌های (سنسورهای) دقیق ثابت و سیستم‌های هشدار (آلارم) خودکار، اطلاع رسانی به موقع صورت نپذیرفته است و همین امر منجر به آن شده است که کارگران، کارگاه استخراج را سریعا ترک نکرده اند (نقص دوم) با عبور غلظت گاز متان از حد مجاز، با کوچک‌ترین شعله یا جرقه، انفجار رخ می‌دهد و منشاء جرقه می‌تواند عوامل متعددی همچون تجهیزات برقی و الکترونیکی، برخورد ابزارآالت و یا واگن‌ها با سنگ، دستگاه‌های نامطمئن (ضد حریق نبودن) و سایر موارد باشد که با توجه به نتایج بررسی‌های اولیه، انفجار اول در بلوک C احتماال پس از افزایش غلظت گاز متان به شرح پیش گفته، به دلیل ادامه فعالیت تجهیزات موجود (در فقدان وجود سیستم‌های ایمنی هشدار و قطع کن) رخ می‌دهد. (نقص سوم) به استناد نتایج اولیه گزارش‌های حاصل از بررسی کارشناسان، پس از رخداد انفجار اول، موج حاصل از آنو وجود گرد زغال باعث می‌شود تا دو انفجار پی در پی دیگر در کارگاه‌های مجاور به فاصله زمانی جزیی اتفاق بیفتد و لذا مجموعا در بلوک C، سه انفجار به دلیل غلظت غیرمجاز گاز متان اتفاق افتاده است، الزم به ذکر است مطابق با آیین نامه ایمنی معادن، زهکشی گاز بایستی مستمرا در معادنانجام گردد که این امر نیز در معدن معدنجو انجام نشده است
لذا متاًسفانه خطا در نحوه انجام عملیات استخراج زغال سنگ و ریزش بخشی از توده در حال استخراج و تشدید غلظت گاز متان و عدم تهویه سریع آن به دلیل ناکارآمدی سیستم تهویه، فقدان سیستم مانیتورینگ و تجهیزات گازسنجی ثابت گاز و سیستم‌های قطع کن منجر به وقوع انفجار‌ها در بلوک C و فوت ۲۱ نفر از کارگران در این بلوک می‌شود. در ادامه ایجاد و انتشار قابل توجه گاز مونوکسیدکربن (CO) حاصل شده از انفجار گاز متان و اشتعال ناقص گرد زغال سنگ در بلوک C و انتقالبه وسیله سیستم تهویه (فن مکشی) که بدون رعایت الزامات فنی مقتضی تعبیه شده بوده به کارگاه B منتقل شده است (نقص پنجم). لازم به اشاره است در این فاصله زمانی، جهات مکش و دهش در سیستم تهویه تغییر نکرده و حتی فن‌های منصوبه بین دو بلوک B و C هم متوقف نشده اند (نقص ششم). در نهایت ۲۹ نفر از کارگران مشغول به کار در بلوک B به دلیل افزایش بیش از حد گاز CO و عدم استفاده از کپسول خودنجات به دلیل نبود سیستم اطالع رسانی و تجهیزات گازسنجی وهشدار (آالرم) خودکار، دچار مرگ خاموش شده اند (نقص هفتم).
با اضافه شدن ۳ نفر از ۱۷ نفر مصدوم این حادثه به فوتی ها، مجموع جان باختگان حادثه معدن معدنجوی طبس به ۵۲ نفر میرسد.