چالش حقوقی مادران در رضایت برای جراحی کودکان
رویداد۲۴-مادر مرهم دردهای کودکش است، علت بی‌تابی‌هایش را می‌شناسد و برای درمان این رنج‌ها خود را به آب‌و آتش می‌زند، اما طبق قانون مجازات اسلامی، بدون حضور پدر، رضایتش تاثیری در درمان جگرگوشه‌اش ندارد...
طبق ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی در مواردی که امکان اخذ رضایت از بیمار ممکن نباشد، باید از "ولی" او تحصیل برائت شود. تبصره دو این ماده هم می‌گوید "ولی" بیمار اعم از "ولی خاص" است مانند پدر و ولی عام که مقام رهبری است. در موارد فقدان یا عدم دسترسی به ولی خاص، رییس قوه قضاییه با استحضار رهبری و تفویض اختیار به دادستان‌های مربوطه می‌تواند این رضایت را ارائه دهد. بنابراین طبق حکم قانون اگر کودکی نیاز به اقدام درمانی داشته باشد، تنها پدرش و بعد از آن ولی عام او می‌توانند رضایت به درمان دهند و رضایت مادر در این زمینه تاثیری ندارد.
هرچند که طبق قوانین سازمان نظام پزشکی حتی اگر پدر و مادر کودکی بر بالین وی حاضر نباشند و کودک نیاز به اقدام درمانی اورژانسی داشته باشد، باید اقدام درمانی را فورا برایش انجام داد، اما باید پرسید اگر مادری فرزندش را برای درمان به مراکز درمانی یا بیمارستان برد و پزشک به دلیل برداشت اشتباه از قانون، از درمان کودک سرباز زد، چه کسی پاسخگوی آسیب‌ها و عوارض احتمالی به کودک است؟، آیا نیاز نیست که قانونگذاران در این زمینه اصلاحی انجام دهند؟ به نظر می‌رسد با توجه به اینکه عمدتا کودکان توسط مادرشان نگهداری و مراقبت می‌شوند، قانونگذاران کشور باید برای حل این موضوع اقدامی عاجل انجام دهند تا هیچ کودکی آسیب نبیند.
دکتر احسان شمسی‌کوشکی - مشاور رییس کل سازمان نظام پزشکی در حوزه اخلاق پزشکی در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره موضوع اخذ رضایت در حوزه درمان بیماران کودک، گفت: موضوع گرفتن رضایت در حوزه پزشکی بحثی کلیدی است و تا زمانیکه بیمار رضایت ندهد، نمی‌توان اقدام درمانی برایش انجام داد.
دو بعد "رضایت" در پزشکی
وی افزود: حال گاهی بیماری نمی‌تواند رضایت دهد یا صلاحیت و ظرفیت این کار را ندارد؛ مانند بیماری که هنوز کودک است. باید توجه کرد که بحث رضایت در حوزه پزشکی دارای دو بعد آگاهانه بودن و آزادانه بودن است. به عنوان مثال ممکن است یک پسر ۱۵-۱۶ ساله بتواند مسائل را درک کند، اما از نظر جنبه‌های قانونی صلاحیت رضایت دادن برای انجام اقدامات درمان بر روی خودش را ندارد. بنابراین فرد رضایت‌دهنده باید صلاحیت قانونی و در عین حال ظرفیت ذهنی درک و آگاهی از موضوع را هم داشته باشد.
در مواقع اورژانسی نیازی به اخذ رضایت نیست
شمسی‌کوشکی با بیان اینکه افرادیکه بنابر هر یک از دلایل گفته شده، ظرفیت تصمیم‌گیری در این زمینه را ندارند، ولی‌شان باید برای انجام اقدامات درمانی بر روی آنها رضایت دهد، ادامه داد: البته این موضوع شامل موارد اورژانس نمی‌شود. بر اساس قوانین کشور زمانیکه باید یک مداخله درمانی به صورت اورژانسی برای کودک یا هر فرد فاقد ظرفیت تصمیم گیری آگاهانه انجام شود، نیازی به رضایت هیچکس نیست و اقدام درمانی باید برای بیمار فورا انجام شود. اما در شرایطی که درمان به صورت الکتیو (غیر اورژانس) بوده و فرصت کافی برای اخذ رضایت فرصت وجود داشته باشد، قاعدتا لازم است رضایت ولی بیمار کسب شود.
رضایت مادر برای درمان کودک قابل قبول است؟
مشاور رییس کل سازمان نظام پزشکی در حوزه اخلاق پزشکی درباره بحث‌های مربوط به صلاحیت قانونی مادر در ارائه رضایت جهت انجام اقدامات درمانی بر روی کودکش، گفت: درباره اینکه رضایت مادر در موارد الکتیو هم مورد قبول قرار گیرد، باید حقوقدانان و فقهای ما فکری کنند. عملا در اکثر موارد در فضای پزشکی رضایت مادر هم برای درمان کودک دریافت شده و کار درمانی انجام می‌شود، اما اگر کسی بخواهد بر اساس این برداشت از قانون که ولی کودک پدر و یا جد پدری است، دقیقا به مرّ قانون عمل کند، اقدام به درمان بر اساس رضایت مادر ممکن است قابل دفاع به نظر نرسد. حال فرض کنید بگوییم همه باید بر اساس رضایت پدر اقدام درمانی را برای کودک انجام دهند، درحالیکه اغلب کودکان اکثراً توسط مادرشان در طول روز نگهداری می‌شوند و در صورت نیاز به مراکز درمانی می‌آیند؛ بنابراین فکر می‌کنم حقوقدانان و فقها و نهایتا قانون‌گذار باید فکری به حال این مساله کنند.
شمسی‌کوشکی ادامه داد: البته به نظر من منافع کودک بیمار اقتضا می‌کند که اگر مادری فرزندش را به بیمارستان بیاورد و پزشک تشخیص دهد که یک اقدام درمانی برای بچه مفید است، باید این اقدام با رضایت مادر انجام شود. البته این بحث جنبه‌های حقوقی و فقهی دارد و متخصصان این حوزه‌ها باید در این باره نظر دهند. زیرا با برداشت سختگیرانه از قانون فعلی، عملا پایبندی به این قانون امکان‌پذیر نخواهد بود و در صورتی که افراد بخواهند صرفا بر این اساس عمل کنند، ممکن است اتفاقات ناخوشایندی مانند اینکه کودکی به دلیل عدم حضور پدرش از درمان محروم شود، رخ دهد. به عنوان مثال تصور کنید که کودکی نیاز به بخیه داشته باشد و وقتی او را به بیمارستان می‌برند، بگویند پدرش باید برای رضایت بیاید. در حالیکه کودک نیاز به بخیه سریع دارد. به هر حال این مساله باید مورد توجه قرار گیرد و باید این اشکال در برداشت از قانون را برطرف کنیم.
وی با اشاره به مواد قانون مجازات اسلامی در این زمینه، گفت: در ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی اعلام شده در مواردی که تحصیل برائت از مریض ممکن نباشد، باید از ولی بیمار تحصیل برائت شود. تبصره دو این ماده می‌گوید ولی بیمار اعم از ولی خاص است مانند پدر و ولی عام که مقام رهبری است. در موارد فقدان یا عدم دسترسی به ولی خاص، رییس قوه قضاییه با استحضار رهبری و تفویض اختیار به دادستان‌های مربوطه می‌تواند این رضایت را ارائه دهد.
شمسی‌کوشکی با بیان اینکه عمدتا کسی که کودکان را برای انجام مداخلات درمانی مختلف به مراکز درمانی می‌برد، مادر است، اظهار کرد: اگر در همه این موارد بخواهیم فرد را مجبور کنیم که پدرش را بیاورد، مردم را دچار مشکلات می‌کنیم. البته در موارد خیلی پیچیده و اقدامات درمانی خاص اصل بر این است که رضایت با حضور پدر و مادر به صورت توامان اخذ شود. بنابراین باید این مسائل مورد نظر قانون‌گذار قرار گیرد و بر مبنای مباحث قانونی و حقوقی این مسائل را حل کند؛ چراکه به هر حال این مشکلات وجود دارد.
اجتهادهای شخصی و بیمارانی که ممکن است از درمان محروم شوند
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران تاکید کرد: در ماده ۴۹۷ همان قانون گفته شده که در موارد ضروری که تحصیل برائت ممکن نباشد، پزشک برای نجات مریض طبق مقررات اقدام به معاینه کند، کسی ضامن تلف یا صدمات وارده نیست. در آیین‌نامه انتظامی سازمان نظام پزشکی هم به این مساله به صورت روشن اشاره شده که در موارد اورژانسی نیازی به اخذ رضایت وجود ندارد، اما این ذهنیت که حتما باید رضایت پدر یا همسر (شوهر) بیمار گرفته شود، ممکن است باعث شود که برخی‌ها اشتباهاتی انجام داده یا اجتهادهای شخصی کنند و کودکی را که با شرایط اورژانس آورده شده از درمان محروم کنند. به عنوان مثال هرچقدر که بخیه زدن به تعویق افتد، امکان عفونت بالا می‌رود و تاخیر در درمان ممکن است ریسک‌های صدمات را بالا برد و از طرفی ممکن است بچه چند ساعت درد بکشد و این اخلاقی و منطقی نیست. بنابراین ما باید به این موضوع فکر کنیم.
چه درمان‌هایی به رضایت همسر نیاز ندارند؟
شمسی‌کوشکی ادامه داد: از طرفی فکر می‌کنم شاید بتوانیم با تغییر نگاه حقوقی به موضوع، مساله را در همین شرایط حل کنیم اگر اصل را بر این قرار دهیم که وقتی مادری فرزندش را برای درمان به مرکز درمانی می‌آورد، پدر هم برای این کار رضایت داشته است و مسؤولیت کسب رضایت پدر بر عهده مادر است و نه پرسنل درمانی. کما اینکه اگر بچه‌ای بدون پدر و مادرش هم به مراکز درمانی مراجعه کند، باید با هماهنگی‌هایی لازم اقدام درمانی برایش انجام شود. البته معمولا مادران، فرزندان‌شان را به مراکز بهداشتی و درمانی می‌برند و پزشکان هم کارشان را انجام می‌دهند و اینطور نیست که قرار باشد حتما پدر را بیاورند، مگر اینکه اقدام درمانی ریسک بالایی داشته باشد. به هر حال همه تیم درمانی موظفند بیماری را که با وضعیت اورژانس آمده، درمان کنند. گاهی درباره رضایت همسر هم همین روال را داریم. در راهنمای عمومی اخلاق پزشکی سازمان نظام پزشکی که سال گذشته تصویب شد، ذکر شده که اصلا در موارد اورژانس نیازی به رضایت همسر نیست. حتی در قانون سقط درمانی وقتی اجازه سقط صادر می‌شود، دیگر نیازی به اجازه همسر نیست و قانون‌گذار این را به رسمیت شناخته است.
سیستم قانونی خودش را با تغییرات جامعه منطبق کند
وی افزود: به هر حال برخی از این مسائل از گذشته بوده، اما تغییرات جامعه طی چند سال اخیر به‌گونه‌ای بوده است که سیستم قانونی ما باید خودش را با این تغییرات منطبق کند. بنابراین از آنجایی که در جامعه اکثرا شاهدیم که مادر فرزندش را دکتر می‌برد، واکسن می‌زند و... باید برای این موضوع در قانون هم فکری کرد. به نظر می‌رسد اصل باید بر این باشد که پدر و مادر که هر دو نسبت به فرزندشان تعهد دارند، می‌توانند در رضایت‌دهی نقش داشته باشند. وقتی مادر برای انجام اقدامی درمانی فرزندش را می‌آورد باید اینطور تعبیر کنیم که قاعدتا مادر با پدر هماهنگ کرده و در اغلب قریب به اتفاق موارد هم همین‌طور است.
دبیر کمیسیون اخلاق پزشکی شورای عالی نظام پزشکی با طرح این پرسش که اگر پدری بیاید و بگوید نمی‌خواهم فرزندم درمان شود، آیا می‌توانیم اجازه دهیم که بچه از بین برود؟، گفت: مسلما نمی‌توانیم. باید بداینم که رضایت تصمیم‌گیرنده‌های جایگزین حتی اگر پدر و مادر باشند، فقط وقتی موجه است که به نفع کودک باشد. حتی اگر درمان پیچیده‌ای نیاز داشته باشد. راهنمای اخلاق عمومی پزشکی می‌گوید که اگر در جایی تصمیم پدر و مادر با مصالح کودک همخوانی ندارد، باید بر اساس منافع کودک عمل شود. به عنوان مثال اگر بچه‌ای با علائم منیژیت به بیمارستان آورده شده و پدر و مادر اجازه نمی‌دهند بستری شود، طبق اخلاق حرفه‌ای که در کل دنیا هم وجود دارد، پزشک باید به قاضی اطلاع دهد. در چنین مواردی بیمار یک کودک است و نباید توجه‌مان از بیمار آسیب‌پذیری که درد می‌کشد به سمت افراد دیگر جلب شود. قاعده این است که پدر و مادر خیرخواهند، اما به دلیل ناآگاهی ممکن است تصمیمات غلط بگیرند، پزشک موظف است در این مواقع با هماهنگی قاضی تصمیم درست را اتخاذ کند. بنابراین اگر بیمار نیاز به درمان اورژانسی دارد، نیازی به رضایت هیچکس نیست و اگر اورژانسی نیست باید به قاضی اطلاع داده، از قاضی کشیک اجازه بگیرد و اقدام درمانی را برای کودک انجام دهد. به هر حال این بیمار نباید بدون مداخلات درمانی رها شود و آسیب ببیند.
شمسی‌کوشکی تاکید کرد: این موضوع یکسری بحث‌های قانونی و فقهی دارد و باید مورد بحث قرار گیرد. البته این مسائل غیرقابل حل نیست، بلکه باید درباره‌اش فکر شود. در این زمینه قوه‌قضاییه و دولت می‌توانند لایحه داده یا نمایندگان مجلس طرحی ارائه دهند تا این مساله حل شود. خوشبختانه تبصره یک ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی می‌گوید در صورت عدم قصور و تقصیر پزشک، اگر برائت هم اخذ نشده باشد، مشکلی برایش ایجاد نمی‌شود. بنابراین ما پزشکان باید کارمان را درست انجام دهیم و نباید مسائلی مانند عدم حضور پدر، مادر و... در درمان کودک تعلل ایجاد کند؛ چراکه چنین اتفاقی موجه نیست. اگر جامعه پزشکی در مواردی هم نگرانی دارد، باید بلافاصله به قوه‌قضاییه اطلاع دهند و اگر این فاصله باعث می‌شود که بیمار لطمه ببیند، پزشک باید طبق استانداردهای پزشکی کارش را انجام دهد؛ چراکه مورد اورژانس نیاز به رضایت ندارد.
وی ادامه داد: حال اگر بیماری اورژانس باشد و اقدام درمانی را به بهانه عدم حضور پدر انجام ندهیم و آسیبی متوجه بیمار شود، تخلف است. زیرا قانون می‌گوید در شرایط اورژانسی باید اقدام درمانی را انجام داد؛ حتی اگر ولی فرد حضور نداشته باشد. فکر می‌کنم در حال حاضر عملا پزشکان و پرسنل محترم در مراکز درمانی این موضوع را مدیریت می‌کنند. البته باید این فضا را به صورت ریشه‌ای درست کرد. خوشبختانه از نظر فقهی پویایی لازم برای حل این مسائل وجود دارد و از نظر اخلاقی هم مبانی آن را داریم و باید کمی تلاش کرده و وقت بگذاریم تا این موضوع حل شود.
