۳۹ میلیون ایرانی کرونا گرفته‌اند؟ +نمودار
رویداد۲۴ از ابتدای شروع پاییز تاکنون به طور متوسط هر روز رکورد جدیدی در تعداد مبتلایان و فوتی‌های کووید ۱۹ ثبت می‌شود. از ۵۳ روز پیش که پاییز آغاز شد، آمارها صعود قابل توجهی داشت، تعداد فوتی‌ها از حدود ۲۰۰ نفر به بالای ۴۵۰ نفر رسید و در هفته گذشته بالاترین میزان را در طول هشت ماه گذشته ثبت کرد. آمار مبتلایان هم از ۴ هزار نفر به بالای ۱۱ هزار نفر رسیده است و پیش‌بینی‌ها حکایت از افزایش قابل توجه آمار در هفته‌های آینده دارد. بر اساس آخرین اعلام وزارت بهداشت از شیوع این ویروس در کشور تا روز گذشته، ۴۰ هزار و ۵۸۲ نفر جانشان را از دست داده‌اند و ۷۳۸ هزار و ۳۲۲ نفر هم تاکنون به عنوان مبتلا ثبت شده‌اند. در آستانه دویست و هفتادمین روز از شیوع رسمی کرونا به کشورنمودار پیشروی بیماری همچنان صعودی است.
اواخر تیرماه حسن روحانی، رییس جمهوری با استناد به آمار وزارت بهداشت، اعلام کرد که تا آن تاریخ، ۲۵ میلیون ایرانی مبتلا به کرونا شده‌اند و در ماه‌های آینده ۳۰ تا ۳۵ میلیون نفر دیگر هم مبتلا خواهند شد.
حالا اما علیرضا کدیور، دانش‌آموخته آمار و تحلیلگر داده، با بررسی جزییات موارد ابتلا و شیوع و مقایسه آن با کشورهای مشابه وضعیت ایران می‌گوید به استناد مقاله نیچر و ترکیب جمعیتی ایران، به ازای هر ۱۰ هزار بیمار مبتلا، حدود ۲۶ نفر جانشان را در اثر این بیماری از دست می‌دهند. او می گوید اگر مجموع فوت کرونا را دو و نیم برابر کنیم، به ۱۰۰ هزار فوت از ابتدای اسفند تاکنون می‌رسیم و اگر نرخ مرگ واقعی بیماری یعنی ۰.۲۶ درصد را مفروض بگیریم، بنابراین تاکنون باید تقریبا ۳۹ میلیون نفر مبتلا شده و ۱۰۰ هزار نفر هم جانشان را از دست داده باشند. او در گفت‌وگو با همشهری توضیحات بیشتری درباره پیشروی آمار و تغییرات آن می‌دهد.
آمار روزانه بیماران کرونای در ایران از ۱۰ هزار نفر و آمار فوتی‌ها از ۴۵۰ نفر بیشتر شده و از طرفی گفته شده اعداد واقعی ممکن است چند برابر باشد. به نظر شما چطور باید به این اعداد نگاه کنیم؟ چرا چنین اختلافی وجود دارد؟
اوایل بیماری، وقتی آمار اعلام می‌شد افکار عمومی بیشتر به تعداد بیماران توجه می‌کرد، شاید چون عددش بزرگ‌تر بود و توجه را بیشتر به خود جلب می‌کرد. اما رفته‌رفته آمار فوت بیشتر در خبرگزاری‌ها مورد توجه قرار گرفت. به نحوی که حالا وقتی خبرگزاری‌ها وضعیت را به موجزترین صورت، با کمترین تعداد کلمه، صرفا با یک عدد منعکس می‌کنند به آمار فوت روزانه ارجاع می‌دهند که کار درستی است، چون اختلاف آمار ابتلا با مقدار واقعی ابتلا از اختلاف آمار فوت با مقدار واقعی فوت کرونا بیشتر است.
علت این مطلب آن است که وقتی بیماری وخیم‌تر می‌شود، علائم بیشتری از خود بروز می‌دهد و احتمال تشخیص آن بیشتر است در حالیکه درصد زیادی از بیماران بی‌علامت‌اند و احتمال اینکه کارشان به تست و تشخیص بیانجامد، بسیار کمتر است. آمار ابتلا به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت در کشورها، همبستگی قابل توجهی با درآمد سرانه آن‌ها یا به بیان دیگر زیرساخت آن‌ها در تشخیص و مدیریت مقابله با بیماری دارد. یعنی می‌توان چنین تصور کرد که آمار ابتلا بیشتر بازتاب‌دهنده توان تشخیص است تا میزان واقعی ابتلا، اما چنین ارتباطی در بین آمار فوت و درآمد سرانه مشاهده نمی‌شود یا دست کم ضعیف‌تر است. بنابراین، مشاهدات موجود هم، تا اندازه‌ای فرضیه نزدیک‌تر بودن آمار فوت به واقعیت را تایید می‌کند.
آیا راهی وجود دارد که تعداد واقعی فوت کرونا را تخمین زد؟ مسئولان نظام سلامت تعداد فوت کرونا را تا ۳ برابر آمار رسمی اعلام کرده‌اند. تخمین شما از تعداد واقعی مرگ کرونا چیست؟
وقتی یک بیماری همه‌گیر گسترده در کشور وجود دارد، به دست آوردن تصور درست از بیماری از طریق شمارش و تجمیع بسیار دشوار است. هیچ کشوری نمی‌تواند به راحتی ادعا کند آمارش منطبق با واقعیت است. یک روش برای تخمین تعداد واقعی فوت کرونا محاسبه تعداد فوت اضافه با استفاده از آمار اسناد فوت سازمان ثبت احوال است. ثبت احوال، آمار تمامی اسناد فوت کشور را با هر علتی که فوت اتفاق افتاده باشد، به صورت فصلی به تفکیک استان اعلام می‌کند. این داده‌ها به ما اجازه می‌دهد فوت افزون بر تعداد سابق فوت را تخمین بزنیم. امتداد روند سالهای گذشته تخمینی از تعداد مورد انتظارِ فوت به ما می‌دهد. این عدد همان پیش‌بینیِ ما از آمار فوت در صورت نبودنِ پاندمیِ کرونا در کشور است. اگر آمار فوت امسال را از آن کم کنیم تعداد «فوتِ اضافه» به دست می‌آید.
این عدد می‌تواند تصور ما را به تعداد واقعی فوت کرونا نزدیک کند و به عنوان تخمینی از تعداد واقعی مورد استفاده قرار گیرد. افزایش فوت اگرچه نتیجه شیوع یک همه‌گیریِ کشنده در کشور است اما می‌تواند نتیجه مستقیم یا غیرمستقیم آن باشد. منظوراز نتیجه مستقیم این است که فرد بر اثر کرونا جانش را از دست داده باشد و منظور از نتیجه غیرمستقیم آن است که فرد به خاطر وحشت از کرونا رسیدگی به خدمات درمانیِ مورد نیازش را به تعویق بیندازد یا به خاطر اشباع بودن بیمارستان‌ها از رسیدگی به نیازهای درمانی‌اش باز بماند.
هر دوی این موارد ممکن است تا اندازه‌ای اتفاق افتاده باشد. افزایش آمار فوت به دلیل ابتلا به کرونا همان طور که مسئولان وزارت بهداشت اشاره کردند به دلیل اینکه آمار رسمی فوت کرونا مطابق پروتکل سازمان بهداشت جهانی صرفا بازتاب‌دهنده تعداد فوت‌شدگانی است که نتیجه تست پی‌سی‌آر آن‌ها مثبت اعلام شده است و ممکن است بسیاری از فوت‌شدگان به دلایل مختلف این تست را نداده باشند کاملا محتمل است. از طرف دیگر اخباری که از کادر درمان به گوش می‌رسد، فوتی را که به صورت غیر مستقیم به بروز کرونا در کشور مرتبط باشد هم محتمل می‌کند.
آیا آمار فوت سازمان ثبت احوال احتمال سه برابر بودن آمار فوت واقعی کرونا به نسبت آمار رسمی فوت را تایید می‌کند؟
تعداد فوت اضافه ایران در فصل زمستان ۹۸ تقریبا ۲.۳ برابر آمار فوت کرونا مثبت، در فصل بهار تقریبا ۲.۴ آمار فوت کرونا مثبت و در فصل تابستان تقریبا ۲.۵ برابر آمار فوت کرونا مثبت بوده است. با توجه به این که این اعداد نتیجه برآورد تعداد فوت مورد انتظار در صورت نبودن کرونا هستند مقدار واقعی آن‌ها می‌تواند کمی بیشتر یا کمتر از مقدار عنوان شده باشد. مثلا در فصل تابستان نسبت فوت اضافه به فوت کرونا مثبت با سطح اطمینان ۹۵ درصد چیزی بین ۲.۰۳ تا ۲.۹۳ است یعنی در بیشترین حالت نزدیک ۳ است اما محتمل‌ترین مقدار برای آن همان ۲.۴۸ یا مقدار گرد شدۀ آن یعنی ۲.۵ است.
این اختلاف بین فوت اضافه و آمار فوت کرونا مثبت مربوط به تبعات مستقیم کروناست یا تبعات غیر مستقیم آن؟
با توجه به این که اعلام رسمی در کشور در یک سوم پایانی زمستان ۹۸ انجام شد و دست کم در دو سوم این فصل هنوز وحشتی از کرونا در کشور نبوده، تبعات غیرمستقیم آن مطلقا بروز نکرده بود و در این فصل هم اختلاف قابل توجهی بین آمار فوت اضافه و آمارِ فوت کرونا مثبت به چشم می‌خورد، می‌توان گفت بخش عمده فوت اضافه نتیجه مستقیم کرونا بوده است. اما آنچه در این آمار اهمیت دارد افزایش شکاف بین آمار فوت کرونامثبت و آمار فوت اضافه در ۹ ماه گذشته است (نگاه کنید به شکاف فزاینده آمار فوت کرونا مثبت و آمار فوت اضافه در شکل ۱). این افزایش ممکن است هم به دلیل شدت گرفتن بیماری و عقب ماندن نظام تشخیص و درمان از آن به دلیل فرسایش و خستگی باشد، هم نتیجه بیشتر شدن تبعات غیرمستقیم بیماری در طول زمان. در حال حاضر دادۀ کافی برای بررسی آن وجود ندارد.
آیا شکاف بین آمار رسمی فوت کرونا و مرگ اضافه در سایر کشورها هم وجود دارد؟
نیویورک‌تایمز این مورد را در روز ۳۰ اکتبر (۹ آبان) در ۳۲ کشور مورد بررسی قرار داده است که می‌توانیم با این محاسبات ایران را هم به آن اضافه کنیم. در میان این کشورها تنها ۷ کشور هستند که آمار فوت آن‌ها آنقدر بیشتر از آمار فوت گذشته نبوده که بتوان گفت تفاوت معناداری با گذشته وجود دارد. این کشورها عبارت‌اند از دانمارک، آلمان، نروژ، کره جنوبی، سوئیس، تایلند و ژاپن (توکیو). در بقیه موارد آمار فوت امسال با روند گذشته متفاوت است. در برخی از کشورها مانند ایرلند، بلژیک، فرانسه، شیلی، کلمبیا، سوئد، برزیل و انگلیس آمار فوت اضافه نزدیک به آمار رسمی فوت کروناست.
به بیان دیگر عدد واقعی فوت کرونا در این کشورها کمتر از ۳۰ درصد با مقدار واقعی آن اختلاف دارند. اما در سایر موارد اختلاف بیشتر است. شکاف آمار فوت اضافه و فوت کرونامثبت در اندونزی (جاکارتا)، بولیوی، اکوادور، پرو، فنلاند، پرتغال، ایران، مکزیک و اتریش بیشتر از سایرین است. به بیان دیگر عدد واقعی فوت کرونا در این کشورها احتمالا بیش از ۱۰۰ درصد از مقدار واقعی آن بیشتر است (بیش از ۲ برابر). در مجموع، در جواب سوال شما باید گفت بله چنین شکافی در آمار سایر کشورها هم مشاهده می‌شود، اما ایران احتمالا جزو کشورهایی است که این شکاف در آن قابل توجه است.
اگرچه مطالعه نیویورک‌تامیز ابهاماتی دارد، مانند کمتر بودن آمار فوت اضافه از آمار فوت کرونامثبت در برخی کشورها که به طور کامل در مورد آن توضیح نداده است، اما اگر داده‌هایی که در اختیار گذاشته در کنار درآمد سرانه همین کشورها قرار دهیم، مشاهده می‌شود که اینجا هم همبستگی مثبت و معناداری بین شکاف آمار رسمی فوت و اعداد واقعی و درآمد سرانه کشورها وجود دارد. یعنی اینجا هم به نظر می‌رسد، مانند شناسایی بیماری، زیرساخت و امکانات کشورها نقش مهمی در بروز نکردن چنین شکافی ایفا می‌کند و همه‌گیری هم مانند بسیاری پدیده‌های دیگر، میدان آمادگی‌های قبلی است (نگاه کنید به همبستگی معکوس درآمد سرانه و شکاف آمار رسمی و تعداد واقعی فوت کرونا در شکل ۲).
گفتید در ایران شکاف بین اعداد واقعی و آمار رسمی در ۹ ماه گذشته افزایش یافته است. آیا در سایر کشورها هم چنین روندی مشاهده می‌شود؟
پاسخ به این سوال محاسبات بیشتری می‌طلبد اما با توجه به کاهش آمار فوت اضافه در بسیاری از کشورها و حتی بازگشت به وضعیت عادی می‌توان حدس زد شکاف فزاینده بین آمار رسمی و واقعی فوت کرونا در آن‌ها وجود نداشته باشد اگرچه با سردتر شدن هوا در میانه فصل پاییز در نیم‌کره شمالی ممکن است دوباره آمار فوت درآن‌ها افزایش یابد، همچنان که در برخی کشورها در روزهای اخیر افزایش یافته است.
آیا سرد شدن هوا روی شدت گرفتن بیماری اثر دارد؟
پاسخ به این سوال از دو زاویه مثبت است و از یک زاویه دیگر هنوز پاسخی به آن داده نشده است. هوای سرد افراد را به سوی فضاهای سرپوشیده و دربسته سوق می‌دهد. مثلا زمانی که در تاکسی نشسته‌اید باز نگه داشتن پنجره نسبت به وقتی هوا معتدل یا گرم بود برایتان سخت است. ایستایی و تهویه ضعیف‌تر هوا زنجیره انتقال را تقویت می‌کند و این حتما روی تشدید وضعیت بیماری موثر است. از طرف دیگر پاییز و زمستان فصل فعال شدن ویروس‌های دیگری مانند ویروس آنفلوانزا و افزایش بارِ مراکز درمانی است. اما اینکه سرما خود به خود ماندگاری ویروس کرونا در فضا را بیشتر کرده و از این طریق زنجیره انتقال را تقویت کند، چنین تبیینی در منابع معتبر تا کنون انجام نشده است.
تغییر در خود ویروس چطور؟ آیا احتمال بروز جهش ژنتیکی و خطرناکتر شدن ویروس در فصل سرما نسبت به قبل بیشتر نیست؟
من اطلاعی در این مورد ندارم. تا آنجا که تاکنون نیز جستجو کردم ردی از جهش ژنتیکی و تغییر رفتار ویروس به نحوی که باعث شود ما هر روز با یک صورت مسئله جدید روبرو شویم، در منابع معتبر پیدا نکردم. متاسفانه این موارد گاهی گفته می‌شود، بدون اینکه به مطالعه معتبری ارجاع داده شود. مسئله اصلی بیشتر از آنکه پیدا کردن درمانِ موثرِ بیماری باشد، همان است که از ابتدا پیش روی ما قرار داشته یعنی کاهش آهنگ انتقال بیماری و تضعیف و در نهایت قطع زنجیره انتقال. به بیان دیگر، مساله بیش از آنکه یک مسئله پزشکی باشد یک مسئلۀ مدیریتی است.
چرا فکر می‌کنید تغییر رفتار جدی در ویروس مشاهده نشده و مساله پیش رو تقریبا همان مساله سابق است؟
اگر رفتار ویروس را به شکل کلان توصیف کنیم، دو مشخصه می‌توان برای آن برشمرد. مشخصه اول قدرت سرایت آن و مشخصه دوم نرخ مرگ‌ومیر یا میزان کشندگی آن است. مشخصه اول بیشتر تحت تاثیر تودرتویی جامعه، فاصله اندک اجتماعی و تماس‌های نزدیک است که به نظر نمی‌رسد تغییرات ویروس در حدی بوده باشد که این عامل را از اولویت خارج کرده باشد. در مشخصه دوم نیز تغییرات ویژه‌ای مشاهده نشده است. مطالعاتی که تا کنون روی نرخ مرگ و میر بیماری یا میزان کشندگی آن از ابتدای شروع بیماری انجام شده، تاکنون تغییرات فاحشی در مقادیر به دست آمده گزارش نمی‌دهد.
یعنی نرخ مرگ و میر بیماری در همه کشورها یکسان بوده است؟ منظور از نرخ مرگ‌ومیر دقیقا چیست؟
منظور از نرخ مرگ و میر بیماری یا Infectious Mortality Rate (IFR) این است که از میان کسانی که آلوده به ویروس می‌شوند، شامل تمامی بیماران با علامت یا بی‌علامت، به طور متوسط چه تعداد جانشان را از دست می‌دهند. میزان کشندگی بیماری در گروه‌های سنی مختلف تفاوت زیادی دارد. مقدار آن در مردان هم قدری بیشتر از زنان است، اما تاثیر آن در مقایسه با سن ناچیز است. مجله نیچر اخیرا در مقاله‌ای با عنوان Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV۲، متوسطِ میزان کشندگی را به تفکیک گروه‌های سنی و جنسیت منتشر کرده است.
نرخ مرگ و میر کرونا با افزایش سن به صورت خطی‌نمایی افزایش پیدا می‌کند یعنی با افزایش سن ریسک بیماری با آهنگ فزاینده‌ای نزدیک به آهنگ نمایی زیاد می‌شود. کمترین مقدار کشندگی کرونا در کودکان ۵ تا ۹ سال بوده و حدود ۰.۰۰۳% است، یعنی از هر ۱۰ هزار مبتلا در این گروه سنی به طور متوسط ۰.۳ مورد به فوت می‌انجامد. در جوانان ۲۵ تا ۲۹ سال این مقدار به ۰.۰۱۳% می‌رسد، یعنی از ۱۰ هزار بیمار به طور متوسط ۱.۳ نفر جانش را از دست می‌دهد. در گروه‌های سنی ۴۵ تا ۴۹ سال نرخ مرگ و میر ۰.۱۲% است، یعنی از ۱۰ هزار نفر مبتلا تقریباً ۱۲ نفر جانشان را از دست می‌دهند. نرخ کشندگی بیماری در افراد ۶۵ تا ۶۹ سال به ۱% یعنی تقریباً ۱۰۰ فوت در هر ۱۰ هزار مبتلا و در افراد بالای ۸۰ سال تقریباً ۸۳۰ فوت در هر ۱۰ هزار نفر مبتلا معادل ۸.۳% (میزان کشندگی کووید۱۹ در گروه‌های سنی مختلف را به تفکیک جنسیت در شکل ۳ پیدا کنید).
مجله لَنسِت هم پیش از این جدول‌های مشابهی از مطالعاتی در چین و ژنو منتشر کرده بود. مطالعه جدید نیچر بررسی‌های مختلف را کنار یکدیگر قرار داده و ضمن بررسی سازگاری آن‌ها نتایج را در مجموعه‌ای از بازه‌های اطمینان برای نرخ مرگ و میر در گروه‌های سنی مختلف منتشر کرده است. این جداول مرجع اجازه می‌دهد نرخ مرگ و میر را با استفاده از توزیع سِنی کشورها با فرض شبیه بودن توزیع سِنی جمعیت مبتلا به جمعیت کل کشور محاسبه کنیم. اگرچه عوامل دیگری مانند بیماری‌های زمینه‌ای و امکانات بهداشتی درمانی نیز در این محاسبه موثرند، اما چون کار با متغیر سن ساده‌تر است و بروز بیماری‌های زمینه‌ای نیز با آن مرتبط است به همان بسنده می‌کنیم.
کشندگی فزایندۀ بیماری سبب می‌شود ریسک بیماری در جمعیت‌های پیر به مراتب بیشتر از جمعیت‌های جوان باشد. به عنوان نمونه میزان کشندگی در ژاپن که میانه سنی آن نزدیک به ۵۰ سال است، یعنی نیمی از جمعیت آن بالای ۵۰ سال سن دارند، نزدیک به ۱.۱ درصد و بیشتر از سایر کشورهاست. در کشورهای دیگری که آن‌ها نیز به نسبت بقیه ترکیب جمعیتی مسنی دارند مانند ایتالیا، یونان، آلمان، پرتغال و اسپانیا متوسط نرخ کشندگی بیماری بیش از ۰.۸ درصد است. اما در کشورهای جوان‌تری مانند پاکستان، آفریقای جنوبی، فیلیپین، بنگلادش و اندونزی متوسط نرخ کشندگی بین ۰.۱۳ درصد و ۰.۲۵ درصد است. (میزان کشندگی کرونا در کشورهای مختلف را در شکل ۴ مشاهده کنید.)
میانه جمعیتی ایران تقریبا ۳۰ سال است یعنی کم و بیش مشابه اندونزی. اگر از همین جدول مرجعی که در مقاله نیچر ارائه شده، برای محاسبه نرخ مرگ و میر در ایران استفاده کنیم، متوسط میزان کشندگی کرونا ۰.۲۶ درصد برای ترکیب سنی ایران به دست می‌آید. این مقدار با جدول‌های مرجعی که پیش از این مجله لنست ارائه داده بود ۰.۴۳ درصد و ۰.۳۶ درصد به دست می‌آمد. اگر این اعداد را در قالب بازه‌های اطمینانی که در برآوردِ آن‌ها گزارش شده با یکدیگر مقایسه کنیم، مشخص می‌شود تفاوت بین آن‌ها چشمگیر نیست. اگر نرخ مرگ و میری را که از جدول مرجع مقاله نیچر و ترکیب جمعیتی ایران استخراج می‌شود، مبنا قرار دهیم، معنایش این می‌شود که به ازای هر ۱۰ هزار نفر بیمار مبتلا در ایران حدود ۲۶ نفر جانشان را از دست می‌دهند.
اما نسبت آمار فوت به آمار ابتلا در ایران، با این عدد خیلی متفاوت است. در حال حاضر در آمار روزانه ما بیش از ۴۵۰ فوت از ۱۰ هزار ابتلا داریم یعنی ۴.۵ درصد. چرا این دو عدد این اندازه با هم متفاوت‌اند. آیا نباید به یکدیگر نزدیک باشند؟
علتش همان تفاوت آمار موجود با مقادیر واقعی است. اگرچه تقسیم آمار فوت به ابتلای همان روز هم خودش خطا ایجاد می‌کند، چون آمار فوت یک روز مربوط به آمار ابتلای تقریباً دو هفته قبلش است و اگر می‌خواهیم نرخ مرگ و میر در آمار رسمی را محاسبه کنیم، نه مقدار واقعی آن را، بهتر است نسبت فوت را به ابتلای دو هفته قبل حساب کنیم که دقیق‌تر است. اما باز هم اختلاف بین نرخ مرگ و میر در آمار رسمی با نرخ مرگ و میر واقعی بیماری زیاد است.
در ابتدای صحبت گفتید آمار واقعی فوت مرتبط با کرونا تقریبا ۲.۵ برابر آمار رسمی است. آیا می‌توان با این اعداد گفت عدد واقعی ابتلا چند برابر آماری است که منتشر می‌شود و برآوردی از تعداد بیماران در کشور نیز ارائه کرد؟
اگر مجموع فوت کرونا تاکنون را طبق توضیحاتی که داده شد ۲.۵ برابر کنیم به ۱۰۰ هزار فوت از ابتدای اسفند تاکنون می‌رسیم. اگر نرخ مرگ و میر واقعی بیماری یعنی ۰.۲۶ درصد را مفروض بگیریم، باید تقریبا ۳۹ میلیون نفر در کشور بیمار شده باشند تا ۱۰۰ هزار نفر از ایشان جانشان را از دست داده باشند. البته این محاسبه بسیار به نرخ مرگ و میر حساس است. اگر بخواهیم نرخ مرگ و میر را قدری بیشتر در نظر بگیریم تا به یک کران پایین برسیم، مثلا از نرخ مرگ و میری که پیشتر از جداول لنست به دست آمده بود، یعنی ۰.۴۳ درصد استفاده کنیم، تعداد مبتلایان در کشور ۲۳ میلیون نفر برآورد می‌شود.
این یعنی بیش از نیمی از جمعیت کشور تاکنون به کرونا مبتلا شده است.
بله متاسفانه عدد بسیار بزرگی است.
با این حساب ما نباید الان به ایمنی گله‌ای رسیده باشیم؟
اگر چنین چیزی وجود داشت ما احتمالاً تا الان به ایمنی گله‌ای رسیده بودیم، اما به دلیل کاهش مقاومت بدن تنها چند ماه پس از بهبود، احتمال ابتلای مجدد به بیماری وجود دارد و ظاهرا چیزی به نام ایمنی گله‌ای دست کم چنانچه پیشتر گفته می‌شد وجود ندارد. نکته دیگری که باید به آن توجه داشت این است که عدد به دست آمده، نتیجۀ برآوردی است که به تولید بازه نسبتا بزرگی انجامیده و باید به حدود و قطعی نبودن آن هم توجه کرد. اگرچه هنوز کران پایین بازه نیز عدد بسیار بزرگی است. یعنی با احتمال بالایی می‌توان گفت دست کم ۲۳ میلیون نفر معادل ۲۸ درصد از جمعیت کشور تاکنون به کرونا مبتلا شده‌اند، اما درصد واقعی شیوع ممکن است بسیار بیشتر از این باشد.
آیا این اندازه شیوع در کشورهای دیگر هم مشاهده می‌شود؟
مقاله اخیر نیچر با استفاده از میزان کشندگی بیماری که با کنار هم گذاشتن تحقیقاتِ دیگر به آن رسیده و آمار فوت کرونا در کشورهای مختلف، با درنظر گرفتن سیاست‌های مختلف آن‌ها مثلا در مورد ثبت یا ثبت نشدن فوت کرونا در خانه‌های سالمندان برآوردی از درصد شیوع بیماری در کشورها نیز منتشر کرده است.
چرا چنین توجهی به آمار فوت در خانه‌های سالمندان در مقایسه کشورها تا این اندازه مهم است؟
علت وسواسی که این مقاله نسبت به محاسبه آمار فوت در خانه‌های سالمندان داشته این بوده که آمار را بسیار تحت تاثیر قرار می‌دهد، چون اگر بیماری به آنجا راه پیدا کند، به خاطر ریسک بالای افرادی که در آن ساکنند تعداد بسیار زیادی از آن‌ها مبتلا می‌شوند و درصد بالایی جانشان را از دست می‌دهند. به همین دلیل باید مراقبت‌های ویژه‌ای در این نوع مراکز شود، تا به هیچ وجه بیماری به آن‌ها راه پیدا نکند. در کشورهایی مانند انگلیس، سوئد و کانادا گزارش شده بیش از ۲۰ درصد از کل آمار فوت کرونا در خانه‌های سالمندان اتفاق افتاده است و این تمام محاسبات را تحت تاثیر قرار می‌دهد و فرض شبیه بودن توزیع سنی بیماران با توزیع سنی کلی کشور را هم تضعیف می‌کند. در برآوردهایی که از درصد شیوع بیماری در کشورها ارائه شده نیز می‌توان دید که بازۀ برآورد، بازه بسیار بزرگی است.
در ۴۵ کشوری که در این مقاله مورد بررسی قرار گرفته‌اند کمترین درصد شیوع مربوط به کشورهای آسیای شرقی یعنی کره جنوبی، تایلند، چین و ژاپن است. نکته جالب توجه در این کشورها شیوع پایین در کنار ریسک بالای جمعیت آن‌ها است که نشان از توفیق بیشترشان در شیوه‌های مواجهه با بیماری دارد. بعد از این کشورها برخی کشورهای اروپایی قرار دارند. درصد شیوع در انگلیس بیشتر از سایر کشورهای اروپایی و حدود ۱۲ درصد است. در آمریکا هم درصد مبتلایان از کل جمعیت، بیش از ۱۳ درصد است. اما درصد تهاجم بیماری در آفریقای جنوبی و کشورهای آمریکای جنوبی بسیار بیشتر از کشورهای دیگر این مطالعه است.
به عنوان نمونه در شیلی متوسط درصد شیوع نزدیک به ۲۰ درصد، در کلمبیا نزدیک به ۲۵ درصد، در اکوادور نزدیک به ۴۳ درصد، در مکزیک نزدیک به ۵۰ درصد و در پرو نزدیک به ۶۲ درصد است. بنابراین می‌توان گفت اعداد محاسبه شده به عنوان درصد شیوع در ایران پدیده‌ای به کلّی ناسازگار با دیگر کشورها نیست. در آمریکای جنوبی هم کم و بیش همین شدت از تهاجم ویروس در جمعیت کشور گزارش شده است. اینجاست که باز نتیجه شیوه‌های مختلف مواجهه کشورها با پاندمی خودش را بیشتر نشان می‌دهد. اگر میزان شیوع ویروس در ژاپن مشابه تاخت و تاز آن در ایران بود، با ریسک بالای جمعیت این کشور، به فوت کم‌وبیش ۶۵۰ هزار نفر می‌انجامید، در حالی که جمع آمار فوت اضافه (فوت کرونا) در این کشور به ۲ هزار نفر هم نمی‌رسد. (درصد شیوع یا شدت تهاجم کرونا در کشورهای مختلف را در شکل ۵ ببینید.)
آیا می‌توانید پیش‌بینی کنید آمار روزانه فوت کرونا در ایران در روزهای آینده تا کجا ممکن است پیش برود؟
وضعیت آتی بیماری بیش از هرچیز به نحوه مواجهه ما با آن بستگی دارد و پیش‌بینی اینکه آمار تا کجا ممکن است زیاد شود کار ساده‌ای نیست. اما آنچه می‌توان گفت آن است که وضعیت فعلی به سمت وخامت بیشتر پیش می‌رود و در صورت انجام ندادن اقدامات فوری، سرعت افزایش وخامت از چیزی که الان هست هم بیشتر می‌شود. نرخ مرگ و میر در آمار رسمی ایران چه در پرونده‌های بسته‌شده، چه نسبت به ورودی دو هفته قبل، هنوز بسیار بزرگ است.
تا زمانی که این عدد به سمت نرخ مرگ و میر واقعی بیماری که به آن اشاره شد نرود و جایی نزدیک به آن تثبیت نشود، نمی‌توان از مهار بیماری در کشور صحبت کرد. اختلاف این عدد با مقدار واقعی مرگ و میر نشان از آن دارد که بخشی قابل توجهی از افرادِ آلوده به ویروس از چرخه تشخیص، درمان و مراقبت بیرون افتاده‌اند و ممکن است هیچ تفاوتی با یک فرد عادی در قرنطینه و فاصله‌گذاری اجتماعی احساس نکنند و زنجیره انتقال ویروس را تقویت کنند. در ماه‌های نخست اپیدمی نرخ مرگ و میر در آمار ایران، با شتابی بیشتر از سایر کشورها کاهش یافت و به مقدار ۲ درصد هم رسید اما تداوم نداشت و هر بار پس از یک دوره کاهش دوباره افزایش یافت و به رفتار نوسانی خود ادامه داد.
در حال حاضر مقدار آن حدود ۷ درصد است که تا رسیدن به مقدار کوچک و پایدار فاصله زیادی دارد. در بیشتر کشورهایی که کارنامه قابل قبول‌تری در مواجهه با بیماری به نمایش گذاشته‌اند، کاهش پیوستۀ نرخ مرگ و میر در آمار رسمی و رسیدن به یک وضعیت پایدار به عنوان نزدیک‌ترین مقدار ممکن به نرخ مرگ و میر واقعی بیماری با توجه امکانات آن کشور مشهود است. در آلمان میانگین این شاخص در یک هفته گذشته ۰.۹۵ درصد و در ژاپن ۰.۹۲ درصد بوده است. (تغییرات نرخ مرگ و میر در آمار رسمی را در شکل ۶ مشاهده کنید.)
به نظر شما چطور باید آمار مرگ و میر ایران به صورت پیوسته کاهش یابد و به وضعیت پایدار برسد؟ علت مشاهده رفتار نوسانی در آمار مرگ و میر ایران چیست؟
نگه داشتن این منحنی در نقطه مینیمم نیازمند صرف انرژی زیادی است. ما اگرچه توانستیم آن را یکی دو نوبت به سمت پایین بکشیم اما زورمان نرسیده آن پایین نگهش داریم. بیماری میل به تکثیر و گسترش بیشتر دارد.اگر به نوسان‌های متاخرتر آن نگاه کنید، مشاهده می‌کنید که نقاط مینیممِ محلیِ اخیر از مقادیر مینیمم قبلی بیشتر شده‌اند، انگار که ما زورمان تحلیل رفته و در خیزهای اخیر برای مقابله دیگر نتوانسته‌ایم نرخ مرگ و میر را مثل قبل پایین ببریم.
منظور شما این است که خستگی کادر درمان باعث شده توان مقابله با بیماری وجود نداشته باشد؟
حتما این دلیل هم موثر است. اما مسئله تنها این است. همچنان که پیشتر اشاره کردم پاندمی مسئله کادر درمان نیست که از ایشان بخواهیم آن را برای ما حل کنند، بلکه مسئلۀ پیش روی کل کشور است.
چرا فکر می‌کنید کرونا به یک مسئله کلان پیش روی همه تبدیل نشده است؟ لازمۀ تبدیل شدن مهار کرونا به مسئلۀ اولِ همه چیست؟
در هفته‌های اول بیماری که وحشت آن بسیار زیاد بود، آمار ابتلای کرونا روزانه به تفکیک استان‌های کشور منتشر می‌شد. انتظار می‌رفت این آمار با گذشت زمان جزئیات بیشتری مانند تفکیک آمار در سطح شهرستان را هم شامل شود. اما از اوایل فروردین انتشار همان آمار استانی هم قطع و صرفاً به اعلام اعداد سرجمع در کشور بسنده شد. اعلام اعداد کلی موجب دورانگاشتن بیماری در افکار عمومی شد و حساسیت نسبت به آن را کاهش داد. علاوه بر آن، تغییر رویه در انتشارِ آمار یک پیام ضمنی هم با خود داشت، اینکه نیاز به اطلاع و مشارکت شما برای مواجهه با بیماری نیست.
ما می‌دانیم کجا چه خبر است، خودمان کنترل می‌کنیم. در حالیکه مجموعه‌ای که باید با بیماری مقابله کند تمامی مردم هستند و اولین نیاز آن‌ها برای تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی، اطلاع از اوضاع پیرامونشان است. بعد از این تغییر رویه شما دیگر باید آمار جزئی‌تر را از مصاحبه‌های پراکنده مسئولان و پست‌های این طرف و آن طرف توییتر و تلگرام جستجو می‌کردید که هر کسی که با اعداد کار کرده باشد می‌داند این نوع ارائه شفاهی و اغلب غیردقیقِ آمار تا چه اندازه می‌تواند ابهام و تناقض ایجاد کند و در نهایت هم به بی‌اعتمادی ختم شود. انتشار آن در قالب نقشه و نمودار از مجاری غیررسمی نیز دردی از ماجرا دوا نمی‌کند. انتشار پیوسته آمارِ جزئی، بدنه کارشناسی کشور و رسانه‌های خبری و تحلیلی را فعال می‌کند و به مراکز سیاست‌گذار، مردم و اصناف قدرت برنامه‌ریزی می‌دهد. مرجعِ آمار واقعی فوت، اسناد فوت سازمان ثبت احوال است که با توجه به دشواری شمارش مستقیم فوت کرونامثبت درباره اهمیت و نیاز مبرم به آن در وضعیت کنونی به تفصیل صحبت شد. اهمیت این آمار در مواجهه با همه‌گیری اگر از آمار مستقیم بیماری بیشتر باشد کمتر نیست.
سازمان ثبت احوال پیش از بروز همه‌گیری، تعداد اسناد فوت را هر سه ماه یک بار به تفکیک استان‌های کشور منتشر می‌کرد، الان هم که در بحران قرار داریم، همان روال سابق را ادامه می‌دهد و مثلا آمار تابستان را با چهل و چند روز تاخیر منتشر می‌کند. در حالی که باید دوره‌های انتشار را از فصلی به ماهانه، از ماهانه به هفتگی و سپس به روزانه کوتاه و کوتاه‌تر کند. شما انتظار دارید کسی از انتشار ۹۰ روز یک بار آمار اسناد فوت آن هم با چند ده روز تاخیر، به عنوان یکی از مهم‌ترین منابع موجود برای اطلاع وضعیت همه‌گیری در محیط پیرامونش، تلقی کند وضعیت بحرانی است و او هم بخشی از نیروی مقابله با این بحران بزرگ است؟ فکر می‌کنم در این شرایط لازم است آمار کرونا، اسناد فوت ثبت احوال و تعداد دفن در آرامستان‌های شهرهای بزرگ به صورت روزانه به تفکیک سن، جنسیت، تفکیک شهرستان و در شهرهای بزرگ به تفکیک مناطقشان منتشر شود. پیش نیاز بسیج کردن کشور، ارائه زیرساخت اطلاعاتی قابل اتکا به همه و بستنِ درِ شایعات از طریق انتشار عمومی است. نمونه دیگر تست تشخیص در ایران است که تعداد آن اگرچه با تلاش زیاد افزایش یافته و به حدود ۴۰ هزار تست در روز رسیده است، اما هنوز در مقایسه با کشورهای دیگر بسیار کم است.
مجموع تعداد تست در ایران به ازای هر یک میلیون نفر نزدیک به ۶۴ هزار نفر است. در حالی که در کشور عراق ۷۶ هزار، ونزوئلا ۷۹ هزار، هند ۸۹ هزار، برزیل ۱۰۳ هزار، چین ۱۱۲ هزار، لهستان ۳۸ هزار، ترکیه ۱۸۶ هزار، یونان ۱۹۵ هزار، کانادا ۲۶۷ هزار، فرانسه ۲۸۴ هزار، آلمان ۲۹۹ هزار، ایتالیا ۳۰۲ هزار، اتریش ۳۰۴ هزار، اسپانیا ۴۱۵ هزار نفر، روسیه ۴۶۲ هزار، آمریکا ۴۹۳ هزار و انگلیس ۵۵۲ هزار مورد به ازای هر ۱ میلیون نفر جمعیت است. اما کسی نمی‌تواند توضیح قابل قبولی بدهد که با وجود طرح مباحثی مانند توان صادرات کیت تشخیص کرونا چرا این اندازه اختلاف در تعداد تست انجام شده در ایران با سایر کشورها وجود دارد. بگذریم. آیا انتشار جزئیات بیشتر از این که در کجای کشور چه تعداد تست انجام شده، نمی‌تواند به استفاده بهینه از این منبع محدود کمک کند؟ (روند تغییرات تعداد تست و نسبت موارد ابتلا به آن را در شکل ۷ ملاحظه کنید.)
نسبت تعداد تشخیص مثبت کرونا به تعداد تست انجام شده در ایران در ۲.۵ ماه گذشته از ۱۰ درصد به نزدیک ۳۰ درصد افزایش یافته است. یعنی در حال حاضر از نتیجه تست هر سه نفر، نتیجه تست تقریباً یک نفر مثبت می‌شود. آیا کسی می‌داند این افزایش بیشتر به خاطر کمبود تست در کدام نقطه کشور است؟ اطلاع عمومی از این موارد، توزیع بهینه این منابع محدود را تسهیل می‌کند.
شما از یک طرف می‌گویید کشور زور کافی برای مقابله با همه‌گیری ندارد، از یک طرف می‌گویید باید زیرساخت اطلاعاتی توسعه پیدا کند و در اختیار عموم قرار گیرد. افزایش اطلاعات وقتی توان کافی برای مقابله وجود ندارد، چه دردی را دوا می‌کند؟
اولاً که فکر می‌کنم ما اگرچه خسته و داغدیده‌ایم اما باید زورمان را جمع کنیم و خودمان را برای پیاده‌سازی یک محدودیت فراگیر و جدی آماده کنیم. اما این شاید کاری باشد که ما تنها یکبار آن هم با سختی زیاد بتوانیم انجام دهیم و ای کاش این کار را در ابتدای اپیدمی که هنوز توش و توان بیشتری داشتیم انجام می‌دادیم. اما اقتصاد کشور تحملش را ندارد. جمعیت و گسترۀ وسیع جغرافیا چنین اجازه‌ای به ما نمی‌دهد. با این حال ظاهراً چاره‌ای نیست. یک بار هم شده باید به مدت دو تا چهار هفته سختی‌اش را به جان بخریم.
اما نباید از یاد ببریم که ایجاد محدودیت فراگیر کاری است که شاید تنها یکبار بتوانیم انجام دهیم اگر همان یک بار را هم بتوانیم موثر اجرا کنیم. آنچه عملی‌تر است ایجاد محدودیت‌های محلی است که این هم بیشتر از هر چیزی نیازمند انتشار آمار جزئی از مناطق مختلف کشور است، چه در مرحله برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری، چه در مرحله اجرا و چه در مرحله دعوت از یکدیگر برای مشارکت و پایبندی به محدودیت‌ها. اگر بدنه کشور را به عنوانِ قوایِ اصلیِ مقابله با بیماری مانند سفینه‌ای تصور کنیم که همگی در آن حضور داریم. ارتباط این سفینه، با برج مراقبت قطع است. گهگاه این ارتباط برقرار می‌شود، پیامی جسته‌گریخته مخابره می‌شود، اما آنجا هم کیفیت سیگنال خوب نیست و قطع و وصل می‌شود. در نتیجه بیشتر توجه‌ها صرف پاسخ به این سوالاتی از این دست می‌شود که آیا این پیام واقعاً از برج مراقبت بود؟ آنجا که سیگنال قطع شد چه می‌گفت؟ نکند آن قسمت از پیام که نشنیدیم حاوی موارد مهم‌تری بوده باشد؟
به نظر شما چرا اطلاعات با جزئیات بیشتر منتشر نمی‌شود؟
دلیل اولش احتمالا افزایش درگیری‌های روزمره و به حاشیه رفتن ماموریت‌های زیرساختی و بلندمدت در سازمان‌هاست. دلیل دیگرش این است که اطلاعات ارزشمند است. شما هم اگر چیز ارزشمندی در اختیار داشته باشید، احتمالا به این راحتی آن را در اختیار دیگران قرار نمی‌دهید. در حال حاضر تعداد اندکی از سازمان‌ها که با روش‌های انتشار داده و اهمیتِ پایبندی به آن‌ها آشنا هستند، آمار و اطلاعات در کارکرد اصلی‌اش یعنی تغذیۀ بدنه کارشناسی کشور به کار نمی‌رود و بیشتر به صورت تجمیع‌شده و یک‌جا سر از مصاحبه‌های پراکندۀ مدیران در می‌آورد.
مسئولان نیز به واسطۀ در دست داشتن آن‌ها مورد توجه رسانه‌ها قرار می‌گیرند، در نتیجه اهتمامی برای ایجاد زیرساخت مناسب برای انتشار جامع و پیوسته داده‌ها ندارند. از یاد نبریم این اولین بیماری همه‌گیر نبوده و آخری هم نخواهد بود. ممکن است در آینده با همه‌گیری‌های خطرناک‌تری هم مواجه شویم. از طرف دیگر همین کرونا هم این طور که از شواهد بر می‌آید به این زودی‌ها دست از سرمان برنمی‌دارد. واکسنی هم اگر موثر باشد، تا اطمینان و تایید کامل و تولید و توزیع گسترده راه زیادی در پیش دارد. اگر امروز که چنین زیرساختی برای تغذیه اطلاعاتی کشور مورد نیاز است، به خاطر دشواری‌های روزمره نسبت به آن بی‌توجه باشیم از کجا معلوم فردا اوضاع دشوارتری نداشته باشیم.
