شرایط و نحوه استفاده بازنشستگان از بیمه تکمیلی درمان

 رویداد۲۴- اجرای بیمه تکمیلی درمان در هر سال برای حدود دو میلیون نفر از بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و وظیفه بگیران، ارائه خدمت و تسهیلات ویژه درمانی به مبتلایان به بیماری‌های خاص و صعب العلاج، افزایش تعداد بازنشستگان اعزامی به تورهای سیاحتی و زیارتی به اتفاق یک نفر همراه به تعداد 150 هزار نفر و همچنین افزایش کمک هزینه سفر به مبلغ سه میلیون ریال به ازای هر نفر و سهمیه سفر از دو نوبت به سه نوبت، اخذ سهمیه از سازمان حج و زیارت و اعزام 5000 نفر به کربلای معلی، افزایش تعداد وام قرض الحسنه پرداختی به 250 هزار نفر، افزایش کمک هزینه خرید عینک، سمعک و عصا، ارائه پیشنهاد افزایش سرمایه بیمه عمر و حادثه به مبلغ 50 میلیون ریال و تصویب آن توسط هیات دولت، اجرای طرح پرداخت مستقیم حقوق بازنشستگی و وظیفه در اکثریت قریب به اتفاق استان‌های کشور، اجرای سیستم شاغلین، از جمله اقدامات صندوق در راستای توجه به مسائل فرهنگی، رفاهی، درمانی و اجتماعی بازنشستگان و موظفین در سه سال اخیر است.

به منظور ارتقای شأن و منزلت بازنشستگان و کمک به حفظ سلامتی آنان و افراد تحت تکفل ایشان و وظیفه بگیران، جبران بخشی از هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه، ارائه خدمات درمانی مناسب و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان و تداوم اجرای طرح بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه بگیران، در سال جاری قرارداد بیمه تکمیلی درمان میان صندوق بازنشستگی کشوری (بیمه کارگزار) و شرکت آتیه سازان حافظ (بیمه گر) منعقد شد که از  یکم شهریور 95 تا 31 مرداد 96 معتبر است.

1- بیمه شدگان اصلی: بازنشستگان و از کار افتادگان و وراث وظیفه بگیرد مشترک صندوق بازنشستگی کشوری که دارای شماره دفتر کل هستند.

2- افراد تحت تکفل: افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه بوده و واجد شرایط ذیل هستند:

الف – فرزندان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا پایان 22 سالگی (در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان 25 سالگی و در مورد دانشجویان مقطع دکترا حداکثر تا پایان 26 سالگی).

ج- فرزندان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل.

د- فرزندان و همچنین نوادگان تحت تکفل از کارافتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی بدون در نظر گرفتن شرط سنی با ارائه کارت سازمان بهزیستی کشور یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.

هـ- نوادگانی که پدرشان در قید حیات نبوده و قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی هستند، با رعایت شرایط بندهای (ب) و (ج).

توضیح: فرزندان و نوادگان ذکور و اناث تحت تکفل که در طول مدت قرارداد شرایط پوشش بیمه‌ای را از دست می‌دهند، در صورت پرداخت حق بیمه تا خاتمه قراداد پوشش بیمه‌ای آنان ادامه خواهد داشت.

و- شوهر علیل و از کار افتاده و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن شوهر یا فرزند.

ز-پدر و مادر بازنشستگان و از کار افتادگان (زن و مرد) با ارائه مدارک مثبته از مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن.

نرخ حق بیمه به ازای هر نفر ماهیانه مبلغ 240 هزار ریال است که همه ماهه از حقوق بازنشستگی و یا وظیفه‌بگیران کسر خواهد شد و چنانچه حقوق بازنشستگی فردی کمتر از مبلغ 10 میلیون ریال و افراد تحت تکفل وی بیش از دو نفر باشد و همچنین وظیفه بگیرانی که جمع حقوق وظیفه آنان کمتر از مبلغ مذکور و تعدادشان بیش از سه نفر باشد، فقط بابت سه نفر حق بیمه تکمیلی درمان کسر می‌شود و مازاد بر سه نفر حق بیمه تکمیلی درمان کسر نخواهد شد.

الف – بیمه شدگان در صورت تمایل به استفاده از بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد می‌توانند به یکی از شعب شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم معرفی نامه به عنوان بیمارستان یا مرکز جراحی محدود مورد نظر دریافت کنند و مورد پذیرش و درمان قرار گیرند.

1- گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی

2- تصویر کارت ملی بیمه شده اصلی، شناسنامه و دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار.

3- برای فرزندان اناث، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان ذکور بالاتر از 22 سال ارائه گواهی تحصیلی الزامی است.

ب- بیمه شدگان در مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود غیر طرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه‌ها و ارائه اسناد، هزینه خسارت درمان طبق مفاد قرارداد منعقده قابل پرداخت می‌باشد.

الف: خدمات بستری

اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و یا مرکز درمانی

اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع عمل جراحی و یا خدمات درمان طبی انجام شده (در خصوص جراحی الزاما شرح عمل ممهور به مهر و امضای پزشک)

اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور ممهور به مهر و امضاء پزشکان

اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار

اصل گواهی پزشک مبنی بر بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل ممهور به مهر پزشک بیهوشی دهنده

اصل برگه‌های مشاوره انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی بر علت مشاوره و جواب پزشک مشاوره دهنده باشد.

اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایشات رادیولوژی، سی تی اسکن، MRI و ...

اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح و مرکز درمانی مبنی بر استفاده پروتز)

در صورت دریافت سهم بیمه پایه سلامت و یا شرکت بیمه تکمیلی و یا موسسه که اصل مدارک را دریافت و مبلغ پرداختی بابت هزینه‌های پزشکی را گواهی نموده است کپی مدارک فوق الذکر ارائه گردد.

گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث

ب: خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

برگ درخواست پزشک معالج ممهور به مهر نظام پزشکی (چنانچه پزشک معالج و پزشک انجام دهنده خدمت یک نفر باشد نیاز به ارائه درخواست نمی‌باشد).

گواهی مبلغ پرداختی ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت

کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه سلامت بیمه شده اصلی و بیمار

گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث

(حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه‌های درمانی (بیمارستانی، پاراکلینیکی) تا 6 ماه پس از پایان قرارداد است.

به منظور تسریع در انجام امور و کاهش هزینه درمان و از بین بردن زمینه پرداخت هزینه مازاد بر تعرفه به مراکز درمانی، به بازنشستگان و وظیفه بگیران توصیه می‌شود که با دریافت معرفی نامه از یکی از شعب شرکت آتیه سازان حافظ به بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه سلامت ایران (بیمه پایه) و شرکت مذکور مراجعه کنند.

بدیهی است در غیر این صورت می‌بایست کلیه هزینه‌ درمان به صورت آزاد ابتدا توسط بیمار پرداخت و پس از ارائه اسناد مربوطه به اداره کل بیمه سلامت استان متبوع و دریافت هزینه مربوطه، تصویر برابر اصل اسناد را به همراه تصویر چک و یا حواله وجه دریافتی به شرکت آتیه سازان حافظ تحویل تا هزینه خسارت درمان بر اساس بالاترین ضریب همترازی در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد یا بیمه گر در استان مربوطه دریافت کنند. بدیهی است در این قبیل موارد ما به التفاوت هزینه‌های پرداختی بر عهده بیمه شده است.

با توجه به محدودیت در منابع مالی و همچنین سقف تعیین شده در خدمات درمان مورد نیاز، مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی که مجری طرح تحول سلامت هستند، هزینه‌های درمانی را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد.