نکاتی که نظام سلامت درباره غربالگری مادران باردار پنهان کرده است/ از تحمیل هزینه بالا به خانواده‌ها تا مرگ‌و‌میر جنین‌های سالم

رویداد۲۴ در حال حاضر بیش از 60 درصد آحاد جامعه از جمله زنان باردار کشور، مراقبتهای اولیه سلامت خود را از شبکه سلامت دریافت میکنند.

مراقبتهای بهداشتی اولیه سلامت (PHC) که به صورت همگانی و به عنوان نخستین سطح مواجهه با جمعیت گسترده‌ای از جامعه تعریف می‌شود، خدماتی است که در عین موثر و کارآمد بودن، برای همه افراد مقرون به صرفه بوده و سبب ارتقای سلامتی عموم جامعه شود لذا تنها ارائه خدماتی در قالب شبکه بهداشت به مردم قابل قبول است که طبق فلسفه شکل‌گیری آن «ارزان قیمت» و دارای «بازدهی قابل قبول» در جهت ارتقای سطح سلامت عموم جامعه باشد.

به عنوان مثال از جمله تجربیات موفق ارائه خدمت در شبکه بهداشت کشور که موجب کاهش قابل توجه مرگ و میر کودکان در دهه 60 و 70 در کشور شد، واکسیناسیون گسترده اطفال در مقابل بیماریهای واگیردار بود.

یکی از خدماتی که در سطح اولیه سلامت در شبکه بهداشت به مردم ایران ارائه می‌شود، "غربالگری" بیماریهای شایع به منظور پیشگیری از این بیماریهاست.

در علم اپیدمیولوژی، غربالگری به تستی گفته می‌شود با دقت (حساسیت و ویژگی) بالا که بدون تحمیل هزینه و آسیب قابل توجه به افراد، در گروه‌های در معرض خطر، بیماری‌ای را که قابل درمان است به‌طور زودرس تشخیص دهد به نحوی که بتواند مرگ و میر و عوارض آن (morbidity و mortality )  را کاهش دهد.

به عنوان مثال با توجه به اینکه بیماریهای قلبی ــ عروقی به عنوان نخستین عامل مرگ و میر ایرانیان و عامل یک سوم مرگ‌ها در کشور شناخته می‌شود، در مراقبتهای بهداشتی اولیه سلامت، بررسی فشار خون در همه افراد بالای 30 سال انجام می‌پذیرد؛ این بررسی کم‌هزینه بوده و بازدهی خوبی برای شناسایی اولیه مبتلایان به پرفشاری خون و پیشگیری از حوادث قلبی ــ عروقی با کنترل فشار خون آنها دارد.

یکی دیگر از مراقبتهای اولیه سلامت در شبکه بهداشت، بررسی عمومی چاقی یا بیش‌وزنی و کمک به اصلاح آن است؛ این موضوع با توجه به اینکه نیمی از بزرگسالان ایرانی مبتلا به چاقی یا بیش‌وزنی بوده و این موضوع می‌تواند زمینه بسیاری از بیماریها را در این افراد ایجاد کند و نیز با توجه به ارزان‌قیمت بودن این بررسی و لزوم و امکان درمان این افراد منطقی به نظر می‌رسد.

بیشتر بخوانید: غربالگری جنین از گزافه‌گویی تا واقعیت/ ناآگاهی از شرایط سلامت جنین در دوران بارداری چه تبعاتی دارد؟

آیا فرایند جاری غربالگری سندرم داون در کشور هیچ یک از ویژگیهای علمی یک screening program (برنامه غربالگری) را دارد؟!

حساسیت و اختصاصیت پایین و خطای بالا

میزان خطای فرایند جاری غربالگری سندرم داون بسیار بالا بوده و میزان مثبت کاذب و  منفی کاذب آن غیرقابل قبول است؛ با غربالگری حدود صد در درصد زنان باردار برای کشف 1000 جنین مبتلا به داون در کل یک میلیون بارداری یک سال، 150 هزار جنین سالم برچسب مونگولیسم میخورند (149 هزار مثبت کاذب) و حدود 300 جنین داون در غربالگری به غلط سالم معرفی شده و به دنیا می آیند! (منفی کاذب)

تحمیل هزینه بالا به خانواده‌ها:

سالانه حدود 1000 میلیارد تومان هزینه آزمایش، سونوگرافی و تستهای تکمیلی غربالگری می‌شود!

تحمیل مرگ‌و‌میر به جنینهای سالم:

غربالگری سندرم داون عامل سقط سالانه 1000 تا 200 جنین سالم در طی تستهای تهاجمی تشخیصی و ایجاد 20 تا 30 هزار سقط غیرقانونی جنینهای سالم به دلیل زدن انگ معلولیت می‌شود.

همگانی بودن و عدم تمرکز بر گروه‌های پرخطر:

غربالگری داون در ایران ناظر به همه زنان باردار است نه زنان با سن بالا یا دارای سابقه خانوادگی که بیشتر در معرض خطر هستند.

قابل درمان نبودن:

غربالگری سندرم داون جهت درمان بیماری و کاهش مرگ و ناتوانی نیست بلکه تنها هدفش کشف جنین داون و حذف اوست.

برنامه غربالگری بارداری سندرم داون از ابتدای دهه 90 بدون پشتوانه مطالعاتی، در نظر گرفتن زیرساختها و خارج از ضوابط معمول سازمانی، در خدمات اولیه شبکه بهداشت کشور ادغام شد و بدون هرگونه نظارت و ارزشیابی برای زنان باردار خصوصا زنان تحت پوشش شبکه بهداشت، به صورت الزام درآمد!

به نحوی که اگر مادری این تستها را انجام ندهد، علاوه بر شماتت و‌ ایجاد ترس توسط کادر شبکه بهداشت، لازم است برای این تصمیم برائت‌نامه کتبی را انگشت بزند! این در حالیست که بنابر آنچه گفته شد، غربالگریهای بارداری در ایران نه تنها ویژگیهای یک برنامه غربالگری استاندارد را ندارد بلکه شرایط قرارگیری در خدمات سطح اول سلامت (PHC) را نیز هرگز نداشته است.

اوضاع غربالگری بارداری در سایر کشورها به این صورت نیست و اکثر کشورها به شدت از انجام غربالگری بارداری در عموم زنان باردار اجتناب کرده و این برنامه‌ها را معطوف به گروه‌های پرخطر مانند زنان باردار بالای 35 تا 40 سال می‌کنند به عنوان مثال در  گایدلاین غربالگری انگلیس (NHS) آمده است: «باید هزینه‌های انجام غربالگری با هزینه مراقبت از یک فرد معلول در طول زندگیش سنجیده شود بنابراین باید به گونه‌ای سیاست‌گذاری شود که با هزینه‌ای معقول در قیاس با هزینه نگهداری از انسان معلول از بیشترین تولد معلول جلوگیری شود.»

همچنین در این گایدلاین اذعان شده است: «غربالگری به دلیل وجود موارد اجتناب‌ناپذیر مثبت کاذب و منفی کاذب ، پتانسیل آسیب زدن به افراد سالم جامعه را داشته و به کل جمعیت سود نمیرساند لذا طراحی آن باید با توجه به حداقل رساندن ضرر آن صورت گیرد؛ این بدین معناست که اگر مشکلات ناشی از ارائه خدمت غربالگری گسترده شود، ضرر انجام غربالگری بیشتر از سود آن خواهد بود.»

حال با در نظر گرفتن موارد فوق باید پرسید برنامه غربالگری بارداری سندرم داون با چه منطقی در عموم زنان باردار پیگیری و در مراقبت‌های اولیه بهداشتی شبکه بهداشت ادغام شده است؟ قیمت جان جنینهای سالمی که طی این برنامه از بین می‌روند چقدر است؟ آیا هزینه استرس وارد شده به زنان باردار ایرانی محاسبه شده‌اند؟ چرا میزان مثبت و منفی کاذب در فرآیند غربالگری در ایران بالاتر از استانداردهای جهانی ست؟ و بسیاری سؤالات دیگر ...