هزینه افزایش قیمت ۱۸۰۰ قلم دارو از جیب مردم/ شکست سنگین دولت در نظام سلامت

رویداد۲۴ انتخاب نوشت: این روز‌ها دولت درگیر بحران داروست و سیاست حذف ارز ترجیحی دارو اکنون تبدیل به یک بحران اجتماعی شده است. دولت از طریق طرح دارویار که هسته اصلی آن جبران هزینه‌های ناشی از حذف ارز ترجیحی و عدم تحمیل هزینه افزایش قیمت به جیب نیازمندان دارو بود قصد داشت که نظامت سلامت کشور را پایدار نگه دارد، اما آنچه که اکنون مشاهده می‌شود آشفتگی تمام عیار دولت در مدیریت یکی از مهمترین و ضروری‌ترین بخش‌های اقتصادی - اجتماعی است. این آشفتگی هم در بحث تامین مالی وجود دارد و هم در هماهنگی میان دستگاه‌های اجرایی و درگیر و البته هزینه این دو مورد را اکنون مردم می‌پردازند.

طبق گزارش‌ها اکنون انواع آنتی‌بیوتیک‌ها، انواع سرم، دارو‌های مورد نیاز کودکان از جمله شربت‌ها و دارو‌های ضد التهاب و همچنین دارو‌های استروئییدی مانند بتامتازون، دارو‌های ضد آلرژی مانند لوراتادین و نیز دارو‌های مورد نیاز بیماران دیابتی در کشور کمیاب شده و از طرف دیگر موج جدید بیماری آنفلوآنزا در حالی در کشور همه‌گیر شده که کمبود این دارو‌ها هزینه زیادی را به بیماران تحمیل کرده است.

وزیر بهداشت در مجلس برای توجیه این افتضاح مدیریتی در کشور گفته «اکنون در مرحله گذار و انتقال از یک وضعیت موجود به وضعیت انقلابی هستیم». گفتن این جملات آن هم در حالی که تامین یکی از مهمترین ضروریات یک زندگی ساده و نرمال برای مردم با دشواری مواجه شده حقیقتا نمک پاشیدن روی زخم مردم است.

چندی پیش قائم مقام سازمان اموال تملیکی در سخنانی اعلام کرد اواخر سال گذشته در حالی که با کمبود سرم در کشور مواجه بودیم حجم وسیعی از سرم‌ها امحا شد. همچنین در هفت ماهه سال جاری حدود ۷۸۲ میلیارد تومان کالا امحا شده که حدود ۲۰ میلیارد تومان شامل انواع دارو و ۴.۵ میلیارد تومان نیز مربوط به لوازم و تجهیزات پزشکی است. سازمان اموال تملیکی مستقیما وزارت بهداشت را عامل اصلی امحای این کالا‌ها معرفی کرده؛ کالا‌هایی که جدای از اینکه می‌توانستند نیاز‌های دارویی جامعه را تا حدی رفع و رجوع کنند بلکه ارزبری فراوانی هم داشته که این خود زیان مالی هنگفتی را به دولت و شرکت‌ها تحمیل کرده است.

حال با تمامی این موارد ریشه اصلی اختلال در زنجیره عرضه دارو در کشور چیست؟ جدای از ناهماهنگی عجیب و غریب میان دستگاه‌های اجرایی یعنی وزارت بهداشت، وزارت صمت و بانک مرکزی و ... که نمایندگان مجلس آن را به عنوان مهمترین عامل معرفی می‌کنند به نظر می‌رسد بحث تامین مالی صنعت دارویی کشور نقش اساسی در این بحران را داشته است.

طرح دارویار

هدف اصلی دولت از راه‌اندازی طرح دارویار این بود که با حذف ارز ترجیحی هزینه افزایش قیمت به بیماران تحمیل نشود یعنی تمامی دارو‌هایی که مشمول بیمه بودند شامل طرح دارویار می‌شوند. اما بررسی‌ها نشان داده که از نزدیک ۲۰۰۰ قلم داروی بیمه‌ای فعال در زمان ارز ترجیحی تعداد دارو‌هایی که بعد از حذف ارز ترجیحی مشمول پرداختی بیمه شده‌اند به حدود ۱۰۰۰ قلم کاهش یافته است و این بدین معناست که مردم هزینه حدود ۱۰۰۰ قلم دارو را که قبلا مشمول بیمه بودند از جیب خود پرداخت کرده‌اند.

همچنین حدود ۱۲۰۰ قلم داروی غیربیمه‌ای فعال در کشور وجود دارد که از میان آن‌ها تنها ۳۰۰ قلم مشمول طرح دارویار شده و گزارش‌ها نشان می‌دهد که در کل مردم هزینه افزایش قیمت حدود ۱۸۰۰ قلم دارو را از جیب خود پرداخت کرده‌اند. صورت‌بندی دیگر این گزاره به این شکل است که یا دولت اعتبار کافی را برای این افزایش قیمت‌ها لحاظ نکرده و یا اینکه سازمان‌های بیمه‌گر مانند تامین اجتماعی اعتبار لازم دریافتی را پرداخت نکرده‌اند. کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می‌گوید بیمه سلامت و نیرو‌های مسلح توانسته‌اند کاملا به تعهدات بیمه‌ای خود عمل نمایند، اما سازمان تامین اجتماعی که بیش از ۲۴۰۰ میلیارد تومان اعتبار دریافت کرده هنوز تعهد پرداختی خود برای جبران افزایش قیمت‌ها را به انجام نرسانده و گزارشی در این خصوص نیز ارائه نکرده است.

دیوان محاسبات کشور در گزارش تفریغ بودجه خود اعلام کرد که کل اعتبار مقرر شده برای دارو‌های تولید داخل مشمول طرح دارویار حدود ۲۱ هزار میلیارد تومان بوده که ۱۷ هزار میلیارد تومان معادل یک میلیارد دلار به سه سازمان بیمه‌گر یعنی بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیرو‌های مسلح تخصیص یافته است.

بیشتر بخوانید: باید از مردم عذرخواهی کنیم، یک شربت ساده سرماخوردگی هم در دسترس‌شان نیست

بحران تبصره ۱۴ و طرح دارویار

چندی پیش رئیس سازمان برنامه و بودجه برای توضیح دلایل عدم تخصیص بودجه اشتغال از محل منابع تبصره ۱۴ یا فروش داخلی و صادراتی فرآورده‌های نفت و گاز در مجلس حاضر شد و به کسری بودجه ۲۰۰ هزار میلیارد تومانی اشاره کرد. میرکاظمی اعلام کرد که پولی برای پرداخت بودجه اشتغال نیست و منابع تعیین شده از محل تبصره ۱۴ که به میزان ۶۴۰ هزار میلیارد تومان است با کسری بیش از ۲۰۰ هزار میلیارد تومانی مواجه شده است. این کسری بودجه البته دامان حوزه سلامت و دارو را نیز گرفته است.

سازمان برنامه و بودجه مقرر شده که از منابع تبصره ۱۴ ماهانه ۳ هزار میلیارد تومان به صورت مستمر جهت پوشش طرح دارویار یا همان جبران افزایش قیمت ناشی از حذف ارز ترجیحی دارو تخصیص دهد که این کار را نکرده است؛ بنابراین عدم تخصیص اعتبار لازم از جانب سازمان برنامه و بودجه به بیمه‌ها یکی دیگر از مشکلاتی که روی زنجیره تولید و توزیع دارو اثر گذاشته است.

سازمان برنامه و بودجه بر اساس تبصره ۱۴ موظف است حدود ۳۲ هزار میلیارد تومان را به سازمان بیمه سلامت، وزارت بهداشت و طرح پزشک خانواده، یارانه دارو و شیر خشک و بسیاری موارد دیگر پرداخت کند و این جدای از تامین مالی حق بیمه بسیاری از افراد بیمه شده توسط سازمان تامین اجتماعی، جبران مابه التفاوت نرخ ارز دارو و تجهیزات پزشکی، بیمه سلامت افراد باقی مانده جامعه، بیمه تکمیلی جانبازن و ایثارگران و ... است. کسری بودجه ۲۰۰ هزار میلیارد تومانی صرفا روی بحث اشتغال تاثیر نمی‌گذارد بلکه حتی می‌تواند منجر به بحران دارویی نیز شود چرا که صنعت دارو به شدت به تامین مالی منظم از زنجیره تولید تا توزیع حساس است.

بدهی داروخانه‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر

یکی دیگر از مشکلاتی که منجر به بحران در توزیع دارو شد بدهی داروخانه‌ها به سازمان تامین اجتماعی بود. با توجه به اینکه هزینه داروخانه‌ها درسال جاری به شدت افزایش یافته لذا پرداخت به موقع سازمان‌های بیمه‌گر به ویژه تامین اجتماعی به داروخانه‌ها برای تنظیم توزیع دارو ضروری است، اما به نظر می‌رسد که تعهدات سازمان تامین اجتماعی در قبال داروخانه‌ها رعایت نشده است.

نایب رئیس انجمن داروسازان چند پیش در سخنانی اعلام کرد که مطالبات داروخانه‌ها از بیمه‌ها بعد از اجرای طرح دارویار دو برابر شده و پوشش بیمه‌ای دارو‌ها بعد از افزایش قیمت نیز کمتر شده است. در حال حاضر بدهی داروخانه‌ها به سازمان تامین اجتماعی حدود ۲۰۰۰ میلیارد تومان است و این در حالیست که سال گذشته رقم بدهی کمتر از نصف این مبلغ بوده است. وی همچنین گفته که تاب‌آوری داروخانه‌ها تمام شده و بسیاری از آن‌ها طاقت همکاری با سازمان تامین اجتماعی را ندارند.

در مقابل سازمان تامین اجتماعی این شرایط را به گردن دولت می‌اندازد و می‌گوید که مبلغ ۲۴۰۰ میلیارد تومانی که دولت به سازمان تامین اجتماعی برای پرداخت دارویار تخصیص داده کفاف بدهی‌های این سازمان را نمی‌دهد و خود سازمان باید ۱۰۰۰ میلیارد تومان دیگر روی آن بگذارد و به داروخانه‌ها پرداخت کند. این در حالیست که دولت باید ماهانه ۸۰۰۰ میلیارد تومان حق کارفرمایی خود را به سازمان تامین اجتماعی پرداخت کند. وی همچنین گفته است که سازمان برنامه و بودجه قرار شده ۱۲۰۰۰ میلیارد تومان از محل هدفمندی یارانه‌ها یا همان تبصره ۱۴ به سازمان تامین اجتماعی پرداخت کند.

این وضعیت آشفته‌بازار زنجیره تامین مالی دارو کار را به جایی رسانده که زنجیره تولید و توزیع دارو با اختلال مواجه شده و نتیجه آن چیزی نیست جز بحران دارویی و درگیر شدن مردم برای تهیه دارو‌های ساده‌ای مانند آموکسی سیلین و یا دارو‌های بسیار ضروری مانند انسولین. وقتی دولت به لحاظ اقتصادی ناکارآمد باشد طبیعتا هیچ حوزه اقتصادی از تهاجم این ناکارآمدی در امان نیست و حالا این بخش داروست که مورد حمله ناکارآمدی اقتصادی دولت واقع شده است.

بحران نقدینگی و گردش مالی

یکی دیگر از مهمترین مسائلی که اکنون زنجیره تولید و توزیع دارو با آن دست و پنجه نرم می‌کند بحث بحران نقدینگی ناشی از افزایش نرخ ارز است. پیش از این پیش‌بینی می‌شد که با حذف ارز ترجیحی بسیاری از شرکت‌ها دچار بحران نقدینگی برای تامین مواد اولیه شوند و حالا این اتفاق افتاده است به طوری که هم میزان تولید دارو کاهش یافته و هم میزان خرید مواد اولیه از خارج. از طرفی قیمت‌گذاری برخی از دارو‌ها به گونه‌ای است که تولید آن‌ها برای شرکت‌های تولید دارو به دلیل قیمت‌گذاری دستوری با زیان همراه است و به همین دلیل آن‌ها از تولید آن اجتناب می‌کنند.

به عنوان مثال گزارش تفسیری شرکت کارخانجات داروپخش در سال ۱۴۰۰ نشان می‌دهد که این شرکت در این سال حدود ۴۵۰ میلیارد تومان مواد اولیه از خارج وارد کرده که احتمالا عمده این میزان از طریق ارز ۴۲۰۰ تومانی بوده است. حال که ارز ترجیحی حذف شده قاعدتا کارخانجات داروپخش برای وارد کردن همین میزان دارو باید بیش از ۲۰۰۰ میلیارد تومان هزینه کند، اما برآورد این شرکت برای سال ۱۴۰۱ چیز دیگری است. این گزارش تفسیری اواخر اردیبهشت ماه امسال منتشر شده و این موضوع نشان می‌دهد که شرکت کاملا از حذف ارز ترجیحی باخبر بوده است.

برآورد شرکت برای خرید مواد اولیه وارداتی برای سال ۱۴۰۱ حدود ۵۰۰ میلیارد تومان است یعنی تقریبا رقمی معادل سال ۱۴۰۰ و این امر بدین معناست که با وجود افزایش نرخ ارز میزان هزینه شرکت برای خرید مواد اولیه تغییر نکرده است. معنای این گزاره‌ها این است که کارخانجات داروپخش قرار است که در سال ۱۴۰۱ حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد حجم سال قبل دارو وارد کند و این یعنی کاهش شدید تولید دارو در یکی از بزرگترین هلدینگ‌های دارویی کشور.

شرکت‌هایی که نقدینگی پایینی دارند با این شرایط افزایش نرخ ارز و تامین مواد اولیه دست کم به اندازه سال قبل دو راه بیشتر پیش روی خود ندارند: اول اینکه برای تامین مالی خود اقدام به دریافت تسهیلات بانکی نمایند و این موضوع با توجه به نرخ بالای تسهیلات یعنی ۱۸ درصد، چندان راه حل مناسبی برای شرکت‌ها نیست. خود برآورد کارخانجات داروپخش نیز همین موضوع را نشان می‌دهد به طوری که مانده پایان دوره تسهیلات این شرکت در انتهای سال ۱۴۰۰ حدود ۱۳۰۰ میلیارد تومان و برآورد شرکت از مانده تسهیلات در پایان دوره ۱۴۰۱ حدود ۱۴۰۰ میلیارد تومان است.

این نشان می‌دهد که شرکت احتمالا برنامه‌ای برای دریافت تسهیلات بانکی در سال ۱۴۰۱ ندارد؛ بنابراین شرکت‌ها در این شرایط راه حل دوم و در واقع آسان‌ترین راه را انتخاب خواهند کرد یعنی کاهش تولید دارو؛ بنابراین افزایش یکباره نرخ ارز آسیب را نه تنها به مصرف‌کنندگان دارو زده چرا که اکنون آن‌ها باید افزایش قیمت دارو در نتیجه افزایش نرخ ارز را از جیب خود بپردازند بلکه از طرف دیگر به تولیدکنندگان نیزآسیب زده چرا که آن‌ها اکنون سرمایه کافی برای انجام واردات دست کم به اندازه سال قبل را ندارند. این موضوع احتمالا برای شرکت‌های کوچک‌تر شرایط دشوارتری را ایجاد می‌کند و عملا موجب انحصار واردات دارو در دستان تنها شرکت‌های معدودی خواهد شد.